腹部闭合性损伤63例诊治体会
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闭合性腹部损伤是外部常见的急腹症之一，闭合性腹部损伤伤情较为复杂，特别是煤矿井下做业的的工人，大多伤势较重，切多为复合伤，如不能及时正确的诊断治疗，将贻误治疗时机，造成不良的后果。为总结经验，将我院1995~2009年收治的63例腹部闭合性损伤患者总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者63例，其中男57例，女6例。年龄15~69岁，平均45岁。手术治疗60例，保守治疗3例。致伤因素：煤矿井下复合伤48例，钝器伤15例，挤压伤11例，跌打伤3例。其中合并血气胸2例，肋骨骨折11例，颅脑损伤28例，四肢骨折22例，骨盆骨折3例，腰椎骨折13例，泌尿系损伤4例。伤后至入院时间，30 min~20 h。
1.2 受伤部位 肝破裂10例(其中一例包膜内肝严重碎裂伤)，脾损伤24例，胃肠道损伤26例，肠系膜损伤2例，下腔静脉损伤1例。
1.3 术前诊断 根据详细的受伤病史、伤后的严重程度及出现时间的早晚、全面而有重点的体格检查以及必要的辅助检查(血、尿常规，血、尿淀粉酶，血转氨酶，腹部B超、CT检查等)和诊断性腹腔穿刺及(DPL)进行诊断。据相关资料报导，B超声像图对肝、脾、肾等实质性脏器的确诊率达85%以上，B超不能确诊的行CT检查，CT对实质性器官具有较高的分辨力，阳性率可达到98%。所有病例均做腹腔穿剌，腹穿阳性率为83.6%。对疑有胃肠道损伤的行X线检查，膈下有游离气体的占48.6%。对病情危重，失血较多的患者，急诊行剖腹探查。
2 治疗与结果
手术治疗60例，非手术治疗3例，合并有颅脑损伤的28例，4例同时进行了开颅手术；1例直肠损伤的患者合并重度颅脑损伤，而将其直肠损伤漏诊，出现盆腔感染，中毒性休克，才得以确诊，后经结肠造口，反复手术清创，终因中毒性休克而死亡；合并有四肢骨折的，根据伤情，同时或病情稳定后行骨折固定术；合并血气胸的同时进行胸腔闭式引流或开胸探查；1例包膜内肝破裂的患者，CT确诊，但由于肝脏碎裂，没有条件进行肝移植而术中死亡，其他病例均治愈出院。
3 讨论
本组病例多为煤矿井下伤，伤情复杂，且多为复合伤，初步的现场伤情判断及初步的现场救治，及时向医院反映伤情，有目的的做好救治准备，争取时间是危重患者救治成功的关键。
3.1 现场伤情判断及紧急处理。腹部创伤死亡病例主要是因诊断或治疗的不及时所致，因此，改善腹部损伤的预后关键在于脏器损伤的及时而正确的处理。事故现场的人员必须首先了解受伤的部位，初步判断患者受伤情况，及时向医院报告，以便使医院救治更及时、更有针对性。紧急的救治措施包括：①保持呼吸道通畅，必要时进行人工辅助呼吸；②对开放性气胸、张力性气胸及开放性颅脑损伤的处理；③积极有效地控制外出血；④骨折的初步固定。
3.2 早期诊断，避免误诊、漏诊或延误诊断。对于闭合性腹部损伤，了解受伤过程和取得阳性体征是诊断的主要依据，详细了解受伤史，暴力作用部位，以及受伤时到就诊时的病情发展经过，腹部伤痕对脏器损伤定位有意义。仔细全面的体检，了解有无腹肌紧张和腹壁压痛，并严密动态观察，同时重视脉搏、呼吸、血压、尿量、尿色和体温的测定，注意有无休克迹象。同时要注意观察一些严重的合并伤，可掩盖腹部内部损伤，使医生忽略了腹部受伤的情况，结果延误了治疗。因此，腹部损伤最主要的是确定有无内脏损伤，尤其是多发伤症状相互影响，早期诊断较为困难，要特别注意这些病例。
辅助检查对于明确诊断极为重要，除血尿常规作为例行检查项目外，其他如生化、X线、超声、心电图等特殊检查，应根据必要和可能选择地进行。腹部穿刺简单易行且阳性率高，是诊断闭合性腹部损伤的重要手段之一，特别是对一些伤情过重，严重休克、神志不清、合并脊髓损伤的病例更有意义。腹穿可行多点、动态腹穿或腹腔灌洗来明确诊断，对腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹腔脏器损伤者，可在保守观察，期间应用腹腔灌洗。对于危重患者应边抢救边检查边诊断或先抢救后检查的方式进行，严禁做病情不允许的检查。B超在诊断闭合性腹部损伤中具有无创、简便、准确率较高等优点，对于诊断腹腔内出血及腹腔实质内脏器损伤诊断符合率较高达93%。对于可疑空脏器损伤而腹穿阳性的患者，根据病情有检查条件的可行X线检查。CT检查对闭合性腹部损伤的诊断价值已充分肯定，且具有简捷性、无创性准确率较高，特别是对其他诊断不能取得满意效果的，且患者条件允许合并有头颅损伤的，可行CT检查。本组一例肝包膜破裂患者，腹穿及其他检查均阴性，右侧胸穿穿出血性液体，随行胸腔引流，但胸腔内没有引流出任何液体，随行CT检查报告肝破裂。
3.3 治疗
3.3.1 抗休克治疗 严重闭合性腹部损伤患者，多由于创伤失血，腹膜炎，而伴有不同程度的休克，早期抗休克治疗是抢救成功的首要措施。早期抗休克治疗要快捷，恢复组织细胞的供氧立即予以高流量的吸氧，必要时行气管插管机械通气，同时建立大静脉或多静脉通路，进行有效的扩容治疗，纠正酸中毒，不但有利于组织灌流量的恢复，改善组织缺氧，防止休克发展。对于出血量大，经积极抗休克后血压仍不稳定的，应边抗休克边剖腹探查，处理腹腔内出血，则抗休克效果好，决不能因患者血压低，情况不好，便犹豫不决，贻误手术抢救时机。早期抗休克要尽早、足量快速输液输血，尽量恢复血容量，保证重要器官得到充分的灌注，一定要输入一定比例的新鲜血液，否则休克难以纠正，组织缺氧无法改善。
3.3.2 正确掌握剖腹探查指征 及时把握剖腹探查时机，争取早期剖腹探查是救治闭合性腹部损伤的决定性手段，救治效果主要取决于受伤距手术时间的早晚，对严重腹部损伤在6~8 h内抢救可明显提高成功率，为此手术指征的掌握大为重要。①伤后有明显的腹膜炎体征；②腹穿阳性；③腹部膨隆排除其他部位出血，而表现为出血性休克；④定位X线腹平片即CT发现腹膜后即在肾区存在固定气体或在腰大肌模糊影；⑤B超发现实质性脏器损伤严重；⑥伤后伴有呕血及便血者。对于部分的闭合性损伤，不需要手术处理，不能把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，要动态观察综合评估，降低不必要的手术探查。麻醉原则上应用气管内全身麻醉，以便于术中呼吸管理及腹腔全面探查。切中尽可能接近损伤的脏器，且易于延长或改变方向。手术方法宁简勿繁，时间宁短勿长，要把抢救生命放在首位。进腹后按照先止血后修补的原则，要有计划有步骤的认真全面探查，避免遗漏，尤其注意胰十二指肠及膈的探查，胃底贲门直肠和腹膜后器官等也是易被遗漏的部位。对于多部位的损伤，首先处理危机生命的损伤对于具体部位的损伤处理，视损伤程度判断，该修补的修补，该切除的切除，需切除的绝不姑息，能保留的尽量保留以减少术后并发症。重视并发症的防治，严重的创伤和感染容易发生多器官功能障碍综合征(MODS)，一旦发生病死率较高。为此要早期预防、早期识别、早期诊断、早期治疗，要防治结合统筹兼顾，要达到全面的诊断和治疗，重视循环和呼吸功能的稳定，积极应用抗生素防治感染，尽可能改善全身情况，促进机体的修复和愈合，给予炎性介质的拮抗剂，预防全身炎性反应综合征降低MODS或MSOF的发生率，降低死亡率提高治愈率。