两个儿童腹泻的案例
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案例A：12个月的男孩12小时以来出现腹泻和呕吐
JC是一个12个月的健康男孩，和父母住在农村。12个小时以来，有8次水样便，便中未见血丝和黏液，腹泻状况无改善的迹象。这个过程中，患儿呕吐4次，不想喝水和饮料。最近2个小时内，排尿1次。1周前体重为11公斤。JC父母将其送至儿童保健中心 （托儿所） ，因为父母想让他和其他孩子一起玩。
查体：表情很痛苦，不过营养状况还比较好，没有脱水的迹象。生命体征：脉搏110次/min，呼吸40次/min，体温38 oC，血压90/60 mm Hg。
医生要解答的疑问
可能的诊断是什么？主要涉及到哪些病原体？
是否属于威胁生命的疾病？哪种病原体感染会造成这种症状？
体重减少6%～9%，持续腹泻和呕吐，这是什么疾病的典型症状？
回 答
可能的诊断是病毒性胃肠炎，由轮状病毒（rotavirus）或诺罗病毒（norovius）感染引起。比较常见的细菌引起的急性胃肠炎包括沙门氏菌族、志贺氏菌族、空肠弯曲菌、致病大肠杆菌。金黄色葡萄球菌可以引起食物中毒。针对所有这些病原体所致疾病的治疗方法很相似。
急性胃肠炎的确是威胁生命的疾病，特别是婴儿，因此需要给予足够的重视和详细观察。脱水往往是致死的主要原因，特别是肥胖婴儿。
应该特别引起注意的是变异株，如肠道出血型大肠杆菌（O157： H7, O111：H8）。这种特定的感染可能导致尿毒症或血栓性血小板减少性紫癜，有些表现为非典型性胃肠炎或便血、腹泻。
另外，还应该想到腹泻是由一些严重的感染引起的，如霍乱、伤寒、副伤寒。
中度脱水的体征
对脱水的临床评估是医学管理中非常重要的一个方面。轻度脱水（一般体重减轻4%～5%）的儿童会感到口渴和焦躁不安。这时就需要足够的警觉，观察皮肤松弛度、 尿量等内容。下面这些是中度脱水的体征（体重减少6%～9%）：口渴；焦躁不安，容易激怒；昏睡；黏膜干燥，泪少；皮肤松弛度试验显示皮肤回复正常慢（1～2秒）；尿量减少。
如果患儿出现明显的脉搏虚弱和加快、不排尿、皮肤松弛度试验显示皮肤回复正常很慢（超过2秒），则表明进入了严重的脱水阶段。
应该进一步考虑的问题
最好采用哪些治疗原则？
这个孩子是否可以在家治疗？
收住院的标准是什么？
此患儿是否需要与其他孩子隔离？
讨 论
具体的治疗措施，要根据对体液和电解质损失的评价结果来确定。对患儿脱水最准确地评价是体重，称重时患儿要脱掉衣服，且每次称量要用同一个体重计。如果病情持续，且越来越严重，应该考虑便培养和病毒检测。
一般治疗方法
（1）通常给予少量口服液，比较理想的是抗腹泻药，如电解质替代液Gastrolyte或New Peplayte。其他比较适合的口服抗脱水药是世界卫生组织推荐的，如Electroade。对于病情稍轻的病人，最适合的是服用冷却后的开水，可以在120 ml的水中加上一勺葡萄糖或食糖。（2）24小时后开始吃固态食物。（3）24小时后恢复母乳喂养或配方喂养。
如条件允许，且患儿没有持续性呕吐或脱水情况，可以在家治疗。如果出现脱水情况，且持续呕吐，或者家里没有能力照顾患儿，或者患儿小于6个月，最好收入住院治疗。
案例B：4岁女孩5周来持续令人不快的腹泻
MC是个4岁的女孩，连续5周来出现腹泻，进食减少时腹泻缓解。既往健康，且已经接种所有预防儿童疾病的疫苗。
患儿每天约5次大便，粪便黄棕色，量大，气味非常大，有时发泡和较稀，但没有血、黏液或未消化的食物。肠胃胀气所致的臭气引起了家人的注意。这个女孩无呕吐、也不发热，体重未减轻，看上去食欲不错，每天都上幼儿园。
医生要解答的疑问
可能的诊断是什么？
你怎样确定诊断？
根据你的临时诊断，怎样治疗？
讨 论
一个健康的孩子连续几周出现腹泻，而且还接触过其他儿童，体重未减轻，这些情况表明，腹泻很有可能是蓝氏贾第鞭毛虫（简称贾第虫）引起的。这是一种原生物感染，可以表现为各种症状，通常是儿童持续不断的轻度腹泻，在个别情况下表现为急性胃肠炎。我们应该把这种情况看成是一种传染性疾病，而不要当成消化不良。通过粪便镜检就可以作出明确诊断，但便检阴性的情况也时有发生。建议采集3次粪便样本作分析。推荐的治疗方法，是采用硝基咪唑抗原生物药，比如替硝唑和甲硝唑。
特别提示
婴幼儿脱水程度的分级：可以分成三级。
体验全科思维，阅读发现价值
黄文娟 阅评
Murtagh教授给我们描述了两个典型的腹泻病例，分别是急性病毒感染导致的腹泻和原虫感染导致的慢性腹泻。腹泻目前是婴幼儿死亡的第二位病因。WHO对腹泻的定义是每天有3次以上的稀便或水样便；慢性腹泻是婴儿或学步期儿童大便量超过10 g/（kg?天），或儿童每日大便超过200 g，14天以上，且大便性状的改变比次数增加更有意义。因此，若儿童大便性状较平时发生改变，应引起注意，若儿童状态不好，有血便、黏液便，或脱水表现，更应重视。全科医生应重视根据水电解质丢失的程度来评估病情，判断是观察随访、选择门诊治疗还是转诊住院治疗。这也是全科医生临床思维中很重要的一点，即判断哪些情况是常见的，哪些是危险的，避免延误病情。对于急性腹泻，特别危 险的疾病有肠套叠、溶血尿毒综合征、伪膜性肠炎、阑尾炎和巨结肠等。
Murtagh教授告诉我们根据症状和体征来评估脱水状况对于治疗方案的选择非常重要。治疗方面，轻度腹泻患儿建议采用无乳糖饮食和补液治疗；中度腹泻者建议止泻和补液治疗。水化补液非常重要，但是多选择口服治疗，以避免水负荷过多。静脉补液仅用于有明显休克表现的患儿。作为全科医生，我们尤其需要记住的是：病毒感染通常引起轻至中度腹泻，且无有效的抗病毒药物，因此大多数急性腹泻的患儿并不需要抗菌药物；但重度腹泻患者应该考虑经验性抗菌药物治疗，例如怀疑患儿有霍乱弧菌或者志贺菌感染等情况。在社区，有许多因为腹泻就诊的患儿，其中多数是病毒感染导致。若口服或静脉予以抗菌药物治疗，不仅不能治疗疾病，反而可能引起抗菌药物的耐药。同时，我们可以告诉患儿父母如何预防急性腹泻，建议母乳喂养、注意食物和饮用水的卫生，并建议儿童接种轮状病毒疫苗。
蓝氏贾第鞭毛虫病是原虫感染，可导致散发或者流行性腹泻，其中婴儿、幼儿、跨国收养儿童、旅行者、免疫缺陷者及胃酸过少者都是高危人群。尤其好发于卫生状况较差的地方，通过水、食物或者粪―口途径传播。在儿童护理中心和幼儿园，因为儿童大便没有规律且不易管理，容易在人与人之间传播。临床表现的严重程度各不相同，与虫株毒力、寄生虫数量、宿主免疫力有关。约一半的人可以无症状自行清除，35%～45%的人会出现急性感染症状，包括腹泻、全身不适、腹部痉挛、肠胃胀气、体重下降、恶心呕吐等。慢性感染者可为急性感染迁延所致，也可以无急性表现而直接表现为慢性。有的表现为大便稀溏，有的表现为脂肪泻，有的体重下降10%～20%，或者吸收不良、全身不适、疲乏、抑郁、腹部痉挛、肠鸣异常、肠胃胀气、打嗝等。诊断主要依靠大便镜检，敏感性和特异性都较高，建议取新鲜标本做涂片且送检标本注意保温。免疫分析检查更敏感，可用于大便镜检阴性无法确诊者。
作为全科医生，我们要告知患儿家长：便后要用肥皂洗手，换尿布后用肥皂洗手，妥善处理更换下来的尿布，洗净被大便污染的衣物，儿童游泳时尽量避免呛咳。对于异地旅行者，建议饮用水要煮沸消毒后食用。治疗药物（儿童用量）可用替硝唑50 mg/kg顿服或者甲硝唑15 mg/kg，口服，3次/d，连服5天。事实上，在中国，蓝氏贾第鞭毛虫病发病率不低，但是在临床工作中，我们对此病的诊断不多，原因可能是认识不足，误将其导致的急性腹泻诊为细菌或病毒感染，慢性腹泻误诊为肠道功能紊乱等。通过Murtagh教授的这个病例，我们全科医生应该提高对此病的认识，避免漏诊和误诊导致疾病播散。