抗菌素在外科应用的原则及体会

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【中图分类号】R471 【文献标识码】A【文章编号】1005-0019(2009)6-0292-02

【摘要】自从抗菌素应用以来,对预防、控制治疗外科感染,提高手术安全性减少并发症扩大手术范围提高治愈率是功不可没,但抗生素不能代替外科手术处理如彻底清创等,更不可依赖药物而忽视手术无菌操作技术,只有二者紧密结合才是防、治外科感染重要一环。

【关键词】抗菌素;外科; 应用原则

外科感染不同于内科感染,常需要外科处理,抗菌药物不能取代外科处理,不可依赖药物而忽视无菌操作。正确合理的选用抗菌素不仅可以提高外科感染疾病的防治效果而且还增加了手术的安全性,借用抗生素增强临床的“安全感”是不可取的。相反增加了致病菌对药物的耐药性。出现毒副作用引起“二重感染”,甚至危及生命。

1 适应症

1.1 不是所有的外科感染都需应用抗菌药物。如化脓性感染中,有应用指征的是较严重的急性病变。如急性蜂窝组织炎,丹毒,急性手部感染,急性骨髓炎,急性腹膜炎,急性胆道感染等。

1.2 如一些表浅局限的感染,如毛囊炎、疖,伤口表面感染等则不需应用。

1.3 对多种特异性感染如破伤风,气性坏疽等则应选择有效的抗菌等。

1.4 必须重视正确的预防性用药,需要预防性用药者,包括潜在的继发感染率高者如严重污染的软组织创伤,开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术或一旦继发感染后果将十分严重。手术的预防性抗菌药是否应用。应根据手术野的局部感染或污染的程度而定。术前术后长时使用抗生素,易致“二重”感染,此概念在基层应被大多数外科医生引起高度重视,在这里也是特别值得一提的。

2 药物的选择和使用

2.1 应用抗菌药物的目的是抗菌,前提是选用药物需针对病原菌,现代外科感染的病原菌日趋复杂,抗菌药的品种繁多。选用和种抗生素理想的方法本人还是认为应及时的收集相关标本(血,体液,脓液)培养,进行微生物检查和药物敏感试验,以及药物在血液中的浓度,特别是在各类组织的不同分布,据此选择或调整抗菌药的品种。但微生物检查还需一定时间,而药物最佳的疗效是在感染早期,为此还需“经验性用药”,特别是对一些危重病人不能先等待病原菌检验和药物试验的结果,而错失良机。其经验主要来自对有关感染的认识,包括本地区,本单位常见菌和药敏的动态情况,而决定选用何种抗生素。临床医生应熟悉人体不同部位和其临近组织器官的常驻菌及病员在感染化脓时,脓液的颜色,气味和质地等,基本可以判定是何种病原菌所致。下列情况可供参考:①结合感染的部位分析:病原菌的来源,既有外源也有内源性。例如皮肤、皮下组织的感染,因皮肤常驻菌以革兰阳性球菌居多,如链球菌、葡萄球菌等,感染时常先入驻;腹腔、会阴、大腿根部感染时,常见肠道菌群,包括厌氧菌。②局部情况也可供参考:如链球菌感染,炎症反映明显,易扩散,形成蜂窝组织炎,淋巴管炎等,脓液较稀薄,有时为血性;葡萄球菌感染,化脓反映较明显;脓液稠厚,易有灶性破坏;绿脓杆菌感染敷料易见绿染,与坏死组织共存时有霉腥味;厌氧菌感染时因蛋白分解、发酵,常有硫化氢、氨等特殊粪臭味,有些厌氧菌有产气作用而致出现表皮下气肿。③结合病情分析:病情急剧,较快发展为低温,低白细胞、低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多。病情发展相对较缓,以高热为主、有转移性脓肿者,以金黄色葡萄球菌为多;病程迁延,持续发热,口腔粘膜出现霉斑,对一般抗生素治疗反应差时,应考虑真菌感染。以上是一些经验,从医者还应自己慎密观察和分析,以增加经验。在我们边山区县以下医疗单位大多数还奇缺微生物检查和 药敏试验。这些经验在基层仍然是十分重要的。④除了选用敏感药物外,还应根据药物在组织的分布能力进行选择,临床现用的药物敏感实验都是以血清中有效的抑菌浓度为准,并不反应不同组织的药物的有效浓度。例如,由于“血脑屏障”,脑脊液中的药物浓度往往明显低于血清中的浓度。不同种类的抗菌药物穿透血脑屏障的能力,更有明显的区别:GM,卡那霉素,多粘菌素B,在体外实验中对颅内感染的致病菌高度敏感,但是药物基本不能穿透脑脊液中,相比之下磺胺嘧啶,氯霉素,头孢菌素等则较好。胆道感染常用氨基卞青霉素,因此药可进行“肝肠循环”,在胆道无阻塞的情况下,胆汁中浓度可高达血清浓度的数倍。等等情况不多列举,因此在选用抗菌药物时还要考虑该药在各有关组织的分布情况也是特别重要的。

一般情况下,下列表中药物可供选择参考:

致病菌首选药物可选药物

葡萄球菌青霉素 磺胺甲恶唑+甲基苄啶 苯唑西林 氯唑西林(用于耐药菌珠)红霉素 头孢菌素 克林霉素 环丙沙星 万古霉素(用于多重耐药菌珠)

链球菌青霉素 磺胺甲恶唑 +甲基苄啶 氨苄青霉素+氨基糖苷类红霉素 万古霉素头孢菌素

大肠杆菌哌拉西林+庆大霉素 阿米卡星 新头孢菌素 诺氟沙星(用于尿路感染)氨苄西林 头孢菌素 吡哌酸(用于尿路感染)

绿脓杆菌羟苄西林+庆大霉素 环丙沙星 多粘菌素羟苄西林阿米卡星 新头孢菌素

变形杆菌庆大霉素 (用于奇异变形杆菌)哌拉西林(用于奇异变形杆菌 和其他变形杆菌)羟苄西林 新头孢菌素 氨基糖苷类

克雷伯菌 肠杆菌 沙雷菌氨基糖苷类新头孢菌素 哌拉西林 阿米卡星

拟杆菌甲硝唑 头孢菌素(用于脆弱拟杆菌)青霉素庆大霉素(用于其他拟杆菌)克林霉素 氯霉素(用于脆弱拟杆菌)克林霉素 头孢菌素(用于其它拟杆菌)

真菌两性菌素B(用于全身感染)氟康唑 制霉菌素(局部感染)氟胞嘧啶 酮康唑 克霉唑(局部感染)

2.2 药物剂量的选用:

2.2.1 一般按体重公斤计算,还要结合年龄、肾功,感染位而综合考虑,如未满月的婴儿,肾小管功能还未发育完善,老年人肾功能趋向衰退,使用一般药物量,都有过量的危险,针对这些病人更要注意延长两次用药的间隔时间。

2.2.2 浆膜腔、滑液囊等部位,抗生素浓度一般只为血清浓度的一半,亦应适当增量。

2.2.3 尿路感染,因多数抗菌药物均自肾排泄,在尿液中的浓度常数倍于血中的浓度,以较小剂量就可满足需要,只有透析疗法期间用药剂量可加大。

2.2.4 对危重、暴发的全身性感染给药途径应是静脉为好。因外科多为混合感染,危重情况下可联合用药,较好的组合是第三代头孢菌素加氨基糖苷抗生素,必要时用抗厌氧菌的甲硝唑。一般情况下,可单用者不联合,可用窄普不用广谱。抗生素一经使用,就应注意其副作用,如过敏性休克、剥脱性皮炎、造血系统和肝肾功能的障碍。头孢应该注意后期应用抗生素可引起的菌群失调,避免“敢用,不敢停”的弊病。

2.2.5 术前预防用抗生素问题,有效合理手术的预防性用药,应根据手术野的局部感染或污染的程度而定。一般只需在麻醉开始自静脉滴入一次,如肌肉注射则始术前2小时,如手术时间较长,术中还可追加一次剂量,一般在术后24小时至48小时内停药,术前术后漫长用药多无意义,近两年来我们对近200人次,I类切口的择期病人和轻度污染伤口患者进行验证治疗,均收到良好效果。相关病例略述。