高压氧联合盐酸纳洛酮对重型颅脑损伤后昏迷患者的临床疗效观察
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摘要：目的：探讨高压氧疗与盐酸纳洛酮在重型颅脑损伤后患者昏迷状态的治疗效果。方法：我院6年内收治的重型颅脑损伤后昏迷患者282例，91例患者入选HBO组进行高压氧疗，78例患者入选药物治疗组行盐酸纳洛酮治疗方案，113例患者入选联合治疗组行高压氧联合盐酸纳洛酮治疗，对患者预后进行评价。结果：治疗3个月后GCS评分治疗组与HBO组差异无显著性（P>0.05），联合治疗组与前两组相比均显著提高（P
【中图分类号】R651.15 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0049-02
现代医疗手段不断发展，重型颅脑损伤的临床诊疗水平逐渐提高，病后致死率不断下降。颅脑损伤后持续昏迷时间超过14天即为迁延性昏迷，如果无法及时控制病情进行有效的治疗将会逐渐演变成为持续性植物状态或者永久性植物状态[1]。当前普遍医学观点认为，如果持续性植物状态时间超过1年即可认定为永久性植物状态，患者恢复感觉与认知的几率不到2%[2]。因此，在重型颅脑损伤后患者昏迷状态下，如何进行神经系统恢复治疗是临床诊疗中提高患者远期疗效与生活质量的重要课题。我院采取了高压氧疗（hyperbaric oxygen，HBO）治疗方案、盐酸纳洛酮药物治疗、HBO联合盐酸纳洛酮治疗进行治疗，对患者治疗前后的疗效进行评估，以期找出最佳治疗方案。
1 临床资料
1.1 一般资料：选取2004年1月～2009年12月我院收治的重型颅脑损伤患者282例，患者均为颅脑损伤后迁延性昏迷，据存在明确的脑部外伤史，经临床诊断结合颅脑CT和MRI诊断后确诊。选择标准为哥斯拉昏迷量表（GCS）评分低于8分，接受高压氧疗方案治疗前昏迷时间为14天，患者均不存在并发症且临床病情较为稳定，排除外伤后脑部积水、精神系统疾病、闭锁综合症等，排除研究过程中失访或者死亡的病例。根据患者的意愿选择治疗方式，分为三组，91例患者入选HBO组进行高压氧疗，78例患者入选药物治疗组行盐酸纳洛酮治疗方案，113例患者入选联合治疗组行高压氧联合盐酸纳洛酮治疗。以SPSS统计学软件对患者一般资料进行分析，差异不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法：3组患者均给予脑外伤的常规对症治疗。HBO组行单纯高压氧疗方案，药物治疗组进行盐酸纳洛酮药物治疗，联合治疗组行高压氧疗结合盐酸纳洛酮治疗。药物治疗组在入院后就开始治疗，其他两组患者在病情许可的情况下进行高压氧疗。
高压氧疗方法：压力设定为0.25MPa，加压时间为25～30分钟，带面罩的情况下吸入纯氧2次，40分钟每次，中间10分钟吸空气，减压时间为25～30分钟。每日吸氧1次，以10天为1疗程，持续治疗30天。
药物治疗方案：盐酸纳洛酮的剂量为每日每千克体重0.2～0.3mg，将药物加入生理盐水500ml，给药方式为静脉滴注，滴速由输液泵控制，速度为每小时20ml，持续给药时间为24小时。以30天为1疗程。
1.3 评价方法
①对患者进行哥斯拉预后量表（GOS）、GCS评分，对比患者治疗3个月后的评分。②观察患者动态脑电图（EEG），对患者治疗3个月、6个月的动态EEG进行记录，比较各组变化，以Young分级标准为依据，以Ⅰ级和Ⅱ级作为预后良好，对比各组预后的有效率[3]。③在治疗完成6个月后，对患者进行随访，进行远期生活质量评估量表（KPS）评分，以评分在50分以上为生活自理标准，进行统计分析。
1.4 统计学方法：检验指标资料的数据采用SPSS13.0统计学软件分析，计量单位x ±s以表示，组间进行t检验，计数单位以x 2检验，以P
2 结果
三组患者治疗前、治疗后3个月的GCS与GOS评分结果，见表1。三组患者治疗前的GCS评分与GOS评分均无显著性差异（P>0.05）；治疗3个月后GCS评分药物治疗组与HBO组差异无显著性（P>0.05），联合治疗组与前两组相比均显著提高（P0.05），联合治疗组与前两组相比均显著提高（P
表1 三组患者治疗前、治疗后3个月的GCS与GOS评分结果（x ±s）
三组患者治疗3个月、6个月后的动态EEG检测有效率，见表2。治疗3个月后，各组预后良好的比例与治疗前相比均显著提高（P0.05）。治疗6个月后与治疗前相比显著提高（P0.05），联合治疗组与其他两组相比显著提高（P
表1 三组患者治疗3个月、6个月后的动态EEG检测有效率[n（%）]
治疗6个月后HBO组患者KPS评分在50分以上的54例，所占比例为59.34%，药物治疗组患者KPS评分在50分以上的43例，所占比例为55.13%，联合治疗组患者评分50以上的85例，所占比例为75.22%。
3 讨论
迁延性昏迷多见于重型颅脑损伤后。原发或继发性脑干损伤、持续颅内压增高引起严重的脑皮层缺血、缺氧、广泛而较重的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑复苏不及时，可导致：①皮层细胞受损重发生广泛的不可逆的变性坏死，处于抑制状态，而皮质下中枢及脑干损伤较轻功能已恢复，病人可出现去皮层状态，二者功能皆未恢复时，呈现去大脑强直；②脑干上部及丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及其传导通路未受损害时可出现无动性缄默症，又称睁眼昏迷；③皮层及皮层下、脑干均发生较重损害时，病人即脑死亡或呈植物生存状态[4]。盐酸纳洛酮为阿片受体纯拮抗剂，对阿片受体拮抗作用强度依次为畛K>6受体。结构与吗啡相似，与吗啡及类似物竞争阿片受体，但不产生吗啡样激动作用；能够阻断所有吗啡样作用。大量的研究和临床观察发现，颅脑外伤病人部分脑细胞处于无功能、无明显正常脑电活动而又未完全死亡状态，见于受损可逆细胞、脑缺血影像区里的“半暗带”，均为细胞的静止状态，Neubauer称之为“休眠”细胞。经过积极的治疗是可以逆转并恢复功能的，这可以解释为什么有些长期迁延性昏迷病人经治疗后有不同程度的意识和神经功能的恢复，因而采取一切尽可能的措施挽救这些受损细胞是治疗脑外伤的关键之一。文翠香等报道30例脑外伤后植物持续状态的高压氧治疗，痊愈12例占40%、好转16例占53.3%、无效2例占6.7%[5]。无论是原发或继发性脑损伤，脑干水肿和网状上行激活系统功能障碍是导致病人昏迷的主要因素。高压氧增加椎动脉血流量、增加脑干氧分压，有利于昏迷病人觉醒、改善平衡功能。某些神经中枢受损后，经过治疗和训练是可以修复和重建的，如语言中枢；在此过程中高压氧作用不能忽视。
参考文献
[1] 周忠义，罗满辉，刘洁等.高流量给氧和纳洛酮对重型颅脑损伤疗效分析[J].当代医学，2009，15（25）：3-4
[2] 江小伟，薛忠元，李志才等.高压氧联合盐酸纳洛酮对重型颅脑损伤后昏迷患者的疗效分析[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2011，18（3）：166-169
[3] 娅茹，杨涵铭，黄昊等.盐酸纳洛酮在重型颅脑损伤后迁延性昏迷治疗中的应用[J].药学服务与研究，2009，9（3）：194-196
[4] 段玉林.盐酸纳洛酮治疗148例急性重型颅脑外伤[J].中国医药导报，2008，5（15）：62-62
[5] 刘朝生，周晖，王理等.高压氧治疗重型脑外伤觉醒功能障碍的疗效观察[J].医学临床研究，2011，28（12）：2305-2307