断指再植的术前术后护理体会

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【中图分类号】R658.1 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)03-0015-02

【摘要】目的:探讨断指再植术前术后的临床观察与护理效果。方法:对2007年5月-2008年11月我科收治25例断指患者的治疗效果及对患者采取的心理疏导,密切观察患指血液循环,再植指的康复训练等护理措施,进行回顾性分析。结果:本组25例经过有效的护理,成活率达93.7%。结论:手指离断后给予再植,血管吻合技术是断指患者再植成功或失败的关键,但是术前术后观察和护理也是极其重要的环节。

【关键词】断指再植;血液循环;护理;观察

断指再植是指将完全或不完全离断的肢体,在光学显微镜下重新恢复其解剖位,恢复血液循环并使之成活恢复一定功能的精细度手术。我科自2007年5月-2008年11月通过对25例36指的手术治疗及综合护理取得了良好的护理效果,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组25例36指,男性19例,女性6例,年龄4-52岁,平均31岁,其中拇指患者5例、食指4例、中指8例、无名指5例,小指3例。受伤原因:三角带绞伤7例14指,锐器伤6例7指,交通事故9例12指,儿童意外伤3例3指。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

严重创伤可引起机体生理、心理不同程度的变化,甚至出现情感障碍[1], 由于患者都是意外伤,短时间内患者及家属难以接受现实,再加上大部分患者对断指再植技术缺乏一定的认识和了解,担心手指再植不成功而残废,及医疗费用过高等常会出现精神紧张、恐惧、焦虑不安等情绪。而这些情绪波动或其他精神刺激会导致交感神经兴奋,使儿茶酚胺分泌增加,引起末梢血管收缩,易造成血管痉挛或血栓形成。因此,患者住院后及时给与心理疏导,讲解情绪与手术成功间的因果关系,帮助他们树立信心,保持良好的情绪,积极配合治疗。

2.1.2 术前准备:迅速用无菌敷料加压包扎残端,尽量避免使用止血带,如有搏动性出血,可用止血带,并应定时放松。严密观察生命体征,及时输液、备血、麻醉前给药、皮肤准备、抗生素及TAT皮试、吸氧和留置导尿等,并通知禁食禁饮。以最快的速度使患者尽早进入手术室。

2.1.3 断指的保护和冷藏:离体组织应尽快用无菌单包裹外套塑料袋,立即用冰块做干冻冷藏,保持4℃左右,以降低组织耗氧量。冷藏时要防止冰水渗入塑料袋,切忌将断离肢体浸泡在生理盐水、酒精等任何液体中。

2.2 术后护理

2.2.1 病室准备:将患者安置在安静、舒适、空气流通的病室内,温度控制在20 ℃-25 ℃,湿度保持在60%-70%[2], 每天用1∶1 000的“84”消毒液擦地面,早晚各1次,紫外线照射1 h,每天一次,确保室内空气新鲜。

2.2.2 :患者1～7天严格卧床,平卧位。抬高患肢高于心脏水平10～20cm,促进静脉回流, 减轻患指的肿胀和疼痛。7～10天后可侧卧、半卧位 ,但禁止卧向患侧 ,防止血管吻合处受压而危及血液供应。

2.2.3 保暖:局部患处用60W~100W烤灯24小时持续照射,使局部血管扩张。灯距为30～45cm,防止烫伤,一般7～10 d,夏季室温高于30 ℃停止照射。

2.2.4 疼痛护理:因疼痛会使交感神经兴奋,引起血管收缩,所以术后3～4 d常规给予适量的镇痛药物,提高痛域,防止疼痛引起血管痉挛,但禁用血管收缩剂,换药时动作要轻柔,以免引起疼痛。针对疼痛的产生采取相应的护理措施(1)消除患者紧张情绪,为患者创造安全舒适的环境。我们在与患者交往时,态度热情、服务及时、操作认真,使患者感觉到被关怀、被重视、被理解、被尊重,从而达到减轻疼痛的目的。(2)做好心理护理,减轻心理压力。手术后患者最迫切的需要是减轻疼痛,我们及时向患者介绍有关疼痛的知识及克制疼痛的经验。疼痛发作时,我们给予同情、安慰、鼓励性的语言和举止,并转移患者注意力,减轻患者心理压力,必要时,遵医嘱给予镇痛剂。将疾病的发生、发展、治疗结果解释给患者听,及时给予心理上的疏导,鼓励患者积极配合术后治疗。(3)争取家属和亲友的支持及配合。当患者疼痛时,陪护家属也将受到患者的影响,表现出焦虑不安的情绪,种情绪反过来又影响到患者,两者相互影响,致使患者疼痛加剧。因此,护理上我们向患者家属和亲友讲明病情及疼痛原因,以取得合作。

2.2.5 饮食:鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食,从半流质过渡到普食,少量多餐,多饮水,多进粗纤维食物防止便秘。禁止饮酒、吸烟,禁饮含咖啡因液体,如咖啡、茶水、可乐等,忌食辛辣刺激性食物,以防止血管痉挛的发生。讲解烟中尼古丁等物质既损害血管内皮细胞,又是血小板吸附剂,易造成血管吻合口的栓塞与痉挛,同时严禁他人在病房内吸烟。

2.2.6 指端血液循环的观察及处理:严密观察指端皮肤的颜色、弹性、温度、肿胀程度、毛细血管充盈时间(正常在2秒以内),观察伤口渗血情况、肢体的感觉和运动及脉搏的测定。术后1~4天要每隔30～60分钟观察1次,1周后改为1小时~2小时1次,并认真记录。及时发现血管危象报告医生并采取处理措施。

2.2.6.1 动脉危象及处理:

皮肤颜色由红润变为苍白或红润变为淡灰色或者变为花斑状,皱纹加深,皮肤温度降低,指腹张力逐渐下降,毛细血管充盈时间延长(超过2秒以上)动脉搏动减弱或消失,小切口放血不活跃或不出血提示动脉危象,既动脉痉挛或栓塞。处理方法:首先寻找引起动脉痉挛的原因,并予以清除。凡室温较低,病人有寒冷时应采取保温措施,因疼痛所致者,应注射镇痛剂;小儿断指再植术后常因哭闹而引起血管痉挛,可采用冬眠或其他镇静剂,使其安静入睡。除采取上述措施外,应同时肌注婴粟碱或其他血管解痉药,并严密观察指体变化情况,一般经过20-30分钟动脉痉挛即可缓解。观察患者30分钟后仍无改善,就要考虑立即行手术探查。术后动脉痉挛,常因寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹及吸烟等因素诱发,多发生于术后1d～3d,所以术后尽量避免上述因素,以免诱发动脉危象。

2.2.6.2 静脉危象及处理:皮肤颜色由红润变为紫红或暗红,皮纹变浅或消失,皮肤温度下降,指腹张力明显增高,毛细血管充盈时间缩短(少于1秒),小切口放血由活跃转为不活跃或不出血,动脉搏动存在,提示静脉危象,既静脉回流障碍。处理方法:立即更换患者伤口周围的敷料,及时清除伤口的积血,要拆除1～2针患者切口处的缝合线,以缓解静脉压力。如果静脉危象还没有缓解,可行拔甲或远端侧方小切口放血处理。或手术探查。静脉栓塞的主要原因系血管清创不彻底、血管吻合质量差,静脉修复的数量过少或缝合皮肤过紧压迫造成。

2.2.7 避免输液反应:输液反应可引起四肢末梢血管收缩,因此,应加强巡视,一旦发现输液反应,应立即停止输液,更换输液器及液体,用异丙嗪、地塞米松及其他镇静药。

2.2.8 药物应用及观察:遵循“抗感染、抗凝血、抗痉挛”原则。(1)抗感染:除依靠再植时严格彻底的清创外,术后应常规应用足量抗生素防治感染。对伤口有分泌物者,做细菌培养,和药敏试验,选用有效抗生素。换药时严格无菌操作,病室内严格消毒,防止交叉感染。(2)抗凝解痉治疗: 术后为减少各种因素对血管的刺激和影响,避免和预防血管痉挛及栓塞的发生,维持血管的通畅,常规应用抗凝和解痉药物7-10天。低分子右旋糖酐40∶500ml静滴,q12h;肝素:12500u加入0.9% NS 500ml 24h内缓慢静滴;罂粟碱: 30mg,im,q6h;阿司匹林:成人50mg,口服,bid。 应用抗凝解痉药物,易发生出血不良反应,如出现伤口出血量多、皮下血肿、鼻衄、出血点、淤血淤斑、血尿、黑便等。应及时报告医生处理。

3 高压氧治疗

对于术后患指循环欠佳者,可使用高压氧,以增加血液中物理溶解状态的氧浓度,使细胞得到充分的氧供应,纳泵恢复运转,水肿逐渐消退,组织细胞的微循环得到改善。

4 功能锻炼

术后3周局部行超短、红外线治疗,以减轻肿胀。未制动的关节、指体作轻微的伸屈运动,术后3~6周开始以伸屈、握拳等主动活动为主,防止关节僵直,肌肉粘连或萎缩,被动活动要轻柔,且对再植部位妥加保护,术后6~8周主要是促进神经功能的恢复,加强运动和感觉训练,有明显主动运动后,指导进行对指、对掌、捡球、写字等由简到繁的作业练习,以促进功能的恢复。

5 出院随访

做好出院指导,及时随访,了解患者再植指功能恢复情况,鼓励患者手指功能锻炼循序渐进,持之以恒,最大限度恢复再植指功能,降低致残率,每月复查1-2次,不适随诊。

参考文献

[1] 杨常佳.206例断指(肢)再植术成功的护理[J].实用手外科杂志,2007,21(2):115

[2] 王凤英,王桂珍,孙国柱.150例断指再植术后病人的护理.护理学杂志,2004,19(8):47

作者单位:422700 湖南省新宁县人民医院