环杓关节半脱位21例临床分析
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作者单位：524500 广东省吴川市人民医院
通讯作者：黄康贵
【摘要】 目的 提高对环杓关节半脱位的诊断和治疗的认识。方法 分析21例环杓关节半脱位的症状体征；所有患者均在表面麻醉下行环杓关节拔动复位术，同时服类固醇素和消炎痛2周。随访1～5年。结果 患者症状为气管插管拔管后出现声嘶，检查见声带固定，声带突高低不一。伤后一个月内就诊治疗20例，拔动复位后杓部对称，声门闭合良好，嗓音恢复正常。1例伤后4个月就诊者，多次拔动失败后，行甲状软骨板成形术Ⅰ型，嗓音得以改善。结论 病史及纤维喉镜检查可早期诊断环杓关节半脱位。关节复位术是首选治疗方法。类固醇激素及消炎痛在治疗中有重要的辅助作用。
【关键词】 环杓关节半脱位； 插管； 诊断； 治疗
环杓关节半脱位常见于气管插管麻醉术后患者。随着气管内插管麻醉增多，喉内创伤时有发生，以环杓关节半脱位最为严重。由于认识不够，不能及早诊治，常导致关节粘连和固定致永久性声嘶。对2000～2010年共收治环杓关节半脱位21例患者进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 21例患者中，男15例，女6例，年龄18～54岁，均有气管内插管麻醉史。原手术计为头面部9例，胸部1例，腹部11例。手术至就诊时间7～30 d 20例，平均21 d；4个月1例。症状包括拔管后即出现声嘶21例次，咽不适7例次，言语困难5例次，吞咽疼痛5例次，呛咳3例次，痰中带血1例次，无呼吸困难。就诊时，所有病例漏气声明显。间接喉镜及纤维鼻咽喉镜检查，患例声带固定，其中左侧11例，右侧10例；前脱位7例，后脱位14例；3例后脱位者声带固定于中间位，余18例患侧声带固定于旁正中位；声门裂呈不等腰三角形，杓部无明显红肿，双声带珠白色。前脱位者患者患侧声带水平略低于健侧，后脱位则高于健侧。
1.2 方法 用1%卡因表面麻醉间接喉镜下行环杓关节拔动，将喉钳的末端置入患侧杓状软骨外侧的梨状窝，深1 cm，前脱位者于发声时向后向上挤拔动杓状软骨。拔动后，声音略有改善。喉镜下观察，若杓部已基本对称，声门裂缩小，声带延长，则不再拔动。否则，一周后再予以拔动。
2 结果
21例中拔动1次9例，拔动2次8例，拔动3次3例，拔动4次1例。拔动后给类固醇激素及消炎痛口服2周。声嘶明显改善时间为最后一次拔动后的5～15 d。纤维喉镜检查，20例双侧杓部对称，患侧声带内收可达中线，声门裂完全闭合，20例中7例外展较健侧差，7例外展正常；另1例术后4个月就诊者，拔动5次后仍声嘶，杓部不对称，僵硬，嘱多说话，5个月后健侧声带仍无代偿，漏气声明显。于局麻下行甲状软骨板成形术（Ⅰ型），术后膜部声门完全闭合，软骨部声门留有缝隙，漏气声明显改善。随诊1～3年。20例行环杓关节拔动术者声嘶均消失，杓部对称；1例行甲状软骨成形术者发声时声门膜部闭合佳，但声带不能外展。
3 讨论
3.1 诊断 环杓关节半脱位是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触，一般为轻度的喉部损伤所致。环杓关节全脱位是杓状软骨与环状软骨完全分离，常由严重的喉部损伤所致。环杓关节半脱位一般常为气管插管所致，最早由Keman报道，是一种罕见的气管插管并发症，估计发生率为0.029%。Close等认为环杓关节前脱位是由于麻醉喉镜插入或上提时，挑会厌向前，拉牵杓会厌皱襞致杓状软骨向声门前方移位而脱出，或未看清声门，盲目强行插入导管，其尖端或通管丝误撞软骨所致。后脱位则与麻醉导管气囊仍部分充盈时拔管，造成杓状软骨向后、外移位有关［1］。
环杓关节半脱位最常见症状为声嘶，余依次为气息声，言语困难，咽喉不适，呼吸困难和发声疲劳。间接喉镜及纤维喉镜检查：患侧声带固定，声门闭合不全。多见于气管内插管麻醉后出现声嘶的患者，声带突高低不一，早期患者拔动环杓关节后，双侧杓部对称，可诊断为此病。
3.2 治疗 关节脱位治疗的理想效果为恢复关节正常解剖关系，并获得生理功能。由于环杓关节是由内衬滑膜的关节囊所包绕的滑动关节，损伤后关节腔出现水肿及纤维素性渗出，可造成关节固定，最早可在伤后24～48 h发生。虽然SataloA等综合文献中的26例环杓关节半脱位患者，有4例未行治疗的关节自行复位，其中2例声音改善，2例恢复正常。本组病例无一例自行复位。因此，笔者认为麻醉清醒后有声音改变者，应及时检查喉部，一旦确诊为环杓关节半脱位，若病情许可应及时治疗。Talmi等及Hoffman等也有同样观点［2］。最主要的早期治疗方法为关节拔动复位，其意义在于（1）使关节恢复正常的解剖关系；（2）使声带尽可能处于同一水平，减轻声门闭合不全；（3）具有诊断价值。可在间接或直接喉镜下进行，也有作者拔动后再行关节囊内类固醇注射。一般认为伤后一个月内复位效果较好。Sataloff等报道在伤后一年复位仍有效。本组21例伤后40天内复位（平均19天及拔动1～8次）获得疗效；1例伤后4个月，多次拔动无效，但可使两侧声带处于较一致的水平，在此基础上，再行Ⅰ型甲状软骨板成形术有效。因此，一旦确诊为环杓关节半脱位，无论伤后时间长短，均可行环杓关节拔动复位术及辅以类固醇激素及消炎痛片口服，后者有利于关节腔消肿。环杓关节的晚期治疗，包括声带内注射、内移术或Ⅰ型甲状软骨板成形术，目的是使声门闭合。预防环杓关节半脱位关键在于规范麻醉插管操作，选用合适的导管及术中尽量避免过多搬动患者的头部。
参 考 文 献
［1］ 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1988：465-466.
［2］ 杨式麟.环杓关节运动障碍的鉴别依断.中华耳鼻咽喉科杂志，1988，23:171.
（收稿日期：2011-03-14）