合理应用调脂药的原则

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合理调脂的主要原则

调脂首要目标 降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),对于高危者要强化、严格达标;对于低危者应合理和谐用药。

极高危患者 为冠心病/缺血性脑卒中加上糖尿病,长期吸烟、高血压等危险因素控制不好,或者合并代谢综合征等多项危险因素,近期心肌梗死及不稳定型心绞痛。应积极强化调脂,使其血清LDL-C目标水平

高危患者 为确诊的冠心病(CHD)及其等危症(CHD以外的四肢、颈动脉或脑动脉粥样硬化病、糖尿病及多项危险因素)。应强化调脂,对所有LDL-C>130 mg/dl以及几乎所有的LDL-C在100～129 mg/dl的患者,使用他汀类药物使LDL-C

中危患者 为具有≥2项危险因素者(吸烟,高血压,HDL-C

低危患者 为0～1项危险因素者。当LDL-C>190 mg/dl时,才用他汀类药物将LDL-C降至

调脂次要目标 降低非HDL-C。非HDL-C代表HDL-C和极低密度脂蛋白胆固醇的综合水平,等于TC减去HDL-C,其目标水平为CHD及其等危症者

重视综合调节其他血脂水平 TG正常水平40 mg/dl,女>50 mg/dl。

如何有效评价和发挥调脂药物的最大疗效

大量研究证明,他汀类药物可使冠心病及其等危症的死亡等事件下降30%～50%,可以说其对抗动脉粥样硬化的疗效已超越了所有其他同类药物。这是调脂改善临床预后疗效的最高目标。

他汀类药物使高危人群的临床获益与基线LDL水平降幅呈现正相关关系,故LDL水平及其降幅达标是最直接的中间目标。因此,在安全的基础上,尽量使LDL水平达到较低的理想水平是硬道理,低比高好。

LDL-C是否真的越低越好呢?学术界对调脂目标及底线引发质疑,目前公认:在底线以上,LDL-C水平低比高好;而LDL-C水平底线在许多专家中认为可能是最好≤40 mg/dl。

LDL-C水平只是一个中间指标,临件才是循证医学研究求证的最终指标,而临件又受多种因素影响,因此设计一项能真正客观解决临床问题的研究是比较难的。在当前情况下,临床实践中应明白达标是相对的平均值,更应讲究个体化治疗策略,具体患者具体对待,充分发挥调脂药物的多效性,而不是笼统拘泥于平均目标。

此外,不同年龄的患者调脂目标是否一样,获益是否相同,而目前老年人尤其>75岁的调脂治疗的临床研究很少,因此对较高年龄的患者调脂治疗策略,既需要更多的循证医学证据,还需要在临床实践中不断探索,以提高其药物治疗学水平,同时注意其用药的安全性。

随着动脉粥样硬化斑块的影像学诊断技术的发展,人们开始重视对斑块成分的分析,尤其对易损斑块的早期识别是目前研究的热点。已有报道阿托伐他汀可改变冠状动脉CT软斑块的CT值,可起到稳定斑块的作用。因此对于尚未造成冠状动脉明显狭窄的斑块,早期综合干预是未来研究的主要方向,而早期调脂治疗可能是其中的一项重要策略。但在临床实际中,调脂干预斑块的目标及强度如何把握还需进一步研究。

混合性血脂异常、糖尿病血脂异常、代谢综合征的综合控制,可进一步降低心血管病的“剩余风险”。

他汀临床研究中,即使降低了LDL-C水平,仍有显著的心血管事件风险存在。可能与同时存在混合性血脂异常、糖尿病或代谢综合征等有关。HDL-C降低和TG升高是冠心病的独立或协同危险因素。目前认为重视HDL-C的结构、功能和质量比数量更重要,也是目前研究关注的治疗靶点之一。目前探讨通过综合干预心血管病多重危险因素,全面控制致动脉粥样硬化血脂异常谱,尽量降低心血管剩余风险。

对于急性冠脉综合征,最近发现与抗血小板药物类似,应用有证据的强效他汀(如阿托伐他汀),在疾病急性期或冠脉重建术前,加用一次性大剂量(40～80 mg)冲击/负荷疗法,可以进一步改善急性期预后。