浅析药物调剂\使用的差错种类\原因及防范措施

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【摘要】目的： 通过对药物调剂、使用错误的正确定位，提出对药物治疗错误的预防优先和以患者为中心的药物治疗，以保证用药安全。方法 ： 收集我院药剂科2008年~2010年间的差错记录，采用一般数学统计处理方法归类处理，分析、归纳药房调剂处方时易发生的差错。结果： 在整理的195640张处方中，出现差错的共有88张，总药物调剂差错的比例为0.045%。结论： 通过教育与实践，明确药物调剂工作者的责任，并通过规范化管理来预防药品调剂差错，提高药房服务质量，减少和杜绝药品调剂差错。

【关键词】药物调剂；药物治疗错误；原因；防范措施

药物治疗错误（medication errors）包含药物调剂工作差错是最普通的一种医疗错误（medicalerrors），它每天都在发生。当一个护士向一个患者进行药物治疗时，每3个不良药物事件（adverse drug events, ADEs）中预计就有一个是因发生药物治疗错误而引起的。现就我院药物调剂工作中出现的差错进行统计分析，以对药物调剂工作中出现的错误进行正确定位。

1 资料与方法

收集我院药剂科2008年~2010年间的差错记录，主要包括：输液室对注射剂调剂差错的信息反馈；护理部复核、发放住院病人药品的信息反馈；患者或医生发现所配药品有出入来科室调换；药房盘点账物不相符时的发现等。整理2008年~2010年处方共195640张，采用一般数学统计处理方法归类处理。

2 结果

在整理的195640张处方中，出现差错的共有88张，总药物调剂差错的比例为0.045%。其中主要包括医师处方差错、药品规格差错、药品剂型差错、药品数量差错、药品品种差错，错发患者.

3讨论

本研究中调剂差错的类型主要为：医师处方差错；药品规格差错；药品剂型差错；药品数量差错；药品品种差错；错发患者。总药物调剂差错的比例为0.045%。其中医师处方差错占0.006%；药品规格差错占0.01%；、药品剂型差错占0.003%；药品数量差错占0.019%；药品品种差错占0.004%；错发患者占0.0015%。以上表明单从我院药物调剂工作中出现的总差错是量少率低的；各年药物调剂差错数量无明显差异，未见增高趋势。

药物治疗错误被定义为可预防的不恰当的采用药物治疗,药物治疗错误可以有也可没有很严重后果。有些药疗错误改变患者的后果，但这种改变不会带来任何损害。另外一些药疗错误可潜在地引起损害，但它们实际上未引起损害。然而未能阻止的严重的药疗错误实际上会伤害患者。一项研究估计，30%的患者因受药物治疗相关的伤害而死亡或致残废是发生在6个月以后。与药疗错误同样的，在药物治疗过程的任何步骤都可发生ADEs。

3.1差错类型分析

3.1.1医师处方差错医师处方字迹潦草，书写不规范，名称、规格、剂量不清，处方缺项，临床诊断与用药不符，使药房调剂时容易出现差错。

3.1.2药品规格差错药品规格多、包装规格多，易出错。同一生产厂家的包装规格有区别，但是包装颜色相近，区别不大。如药品摆架未做区别，就容易造成差错。

3.1.3药品剂型差错我院是专业骨科医院，使用的治疗重度骨关节炎的注射用骨肽有两种剂型，一个为注射剂，一个为粉针剂。规格均为10 mg，在发放处方时易造成差错，多由门诊注射室根据注射单或输液单予以纠正。

3.2 差错原因分析

3.2.1主观原因

3.2.1.1责任心不强 调剂员没有认真按照调剂的工作规范进行操作，责任心不强。容易造成人为因素的调剂差错。儿童该减半服用的没有认真核对处方交待用法用量。调剂处方后没有认真的进行复核，这些原因都可能造成药品的错发。

3.2.2客观原因

3.2.2.1药品的包装规格等雷同 现在的药品规格、包装等雷同，如瑞士诺华制药的伏他林、洛汀新；比利时S.a.Alcon-Couvreur n.V生产的妥布霉素与人工泪液等包装相似，在发药时也容易造成错发。

3.3 防范措施

3.3.1药物调配错误的预防优先和以患者为中心的药物治疗安全。配药者必须保证投与的药物是所开的处方，除非他们发现有潜在的问题，必须改变或取销原来的医瞩。 加强教育，认真学习，提高业务水平 药学是一个不断更新的行业。要多参加继续教育，不断丰富药剂知识，才能够使业务水平跟的上时代的发展。具体而言，才能做好药品调剂工作。现在的药学就是要加强与病人的沟通，更好的开展服务。只有不断学习，业务知识才能与时俱进。

药物调剂工作因其重要性而应当通过教育与实践让每个药物调剂工作者明确工作的责任，并且通过有效的规范化管理来预防药品调剂差错。只有在以后的工作中不断完善制度、规范行为，更合理的规划药房工作，加强药学工作者的科技性、伦理性的教育、学习，使之能全面、正确的服务于患者，才能更好的为患者提供安全有效的用药及相应指导。

参考文献

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