超声对小儿肠套叠的诊断与临床分析

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摘 要 目的:分析小儿肠套叠声像图表现,探讨超声对小儿肠套叠诊断的临床价值。方法:回顾性分析19例经超声诊断并经X线空气灌肠复位或外科手术复位的小儿肠套叠资料。结果:经X线空气灌肠复位成功15例,经外科手术复位成功4例,误诊1例,超声诊断准确率94.7%。“套筒征”和“同心圆征”是小儿肠套叠特征性超声征象。结论:超声对小儿肠肠套叠诊断准确、迅速而无痛苦,有很大的临床实用价值,可作为小儿肠套叠的首选检查方法。

关键词 超声 小儿肠套叠 诊断

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.186

资料与方法

2007年6月～2009年9月收治小儿患者19例,年龄3～12个月11例,1～4岁8例,其中男13例,女6例。患儿的临床表现不同,1～4岁患儿大多腹痛不明显,有的以腹泻就诊,有的因腹泻治疗效果不佳来诊,有的以呕吐来诊;1岁以下的患儿多以阵发性哭闹、呕吐、拒乳、精神欠佳来诊,部分同时合并有上呼吸道感染的症状,就诊时间多为2小时～2天。大便常规检查仅有2例患儿有典型的果酱样黏液便,腹部查体大多因患儿不合作而未扪及包块,仅有4例患儿扪及包块,包块大多数位于右侧腹部。

仪器:应用ALOKA-SSD3500sv彩超诊断仪,采用凸阵及高频探头,凸阵探头频率为3.5～5.0MHz,高频探头频率为7.0～10MHz,适当调节增益和聚焦。

检查方法:患儿采取平卧位,先用凸阵探头对腹部实质性器官进行常规检查,然后对腹部进行广泛扫查,重点检查腹腔内有无肿块,尤其是右中上腹及右下腹,探及腹部包块时,换用高频探头进行纵断面及横断面结合扫查,记录包块的大小、位置、边界、内部结构及彩色多普勒血流情况,同时观察近端肠管有无扩张,腹腔内有无游离液性暗区等间接征象,最后将所需图像存于超声工作站中。

超声声像图特征:套叠的肠管长轴切面上可见肠管重叠的套桶样形成的“套筒征”或“假肾征”,多层肠管平行排列,反折处肠管的折曲现象上下对称。当发生套叠时间长时,表现为腊肠样,其周围并可见较宽的低无回声水肿带。短轴切面为大、中、小3个环状结构形成的偏心性“同心圆征”或“靶环征”。外圆呈均匀的低回声,为远端肠壁回声,中间和内部两个环状管壁稍增厚,是被套入的近端肠管水肿、坏死发生后表现为宽带样低无回声。中环和内环的界面由浆膜组成,常在局部见到较强回声的肠系膜。彩色多普勒血流显像(CDFI)检查发现在强回声的套入的肠系膜上血流断续状,并且患儿出现哭闹时间越长、就诊时间晚的病例,CDFI显示肠系膜上血流信号越差,就诊及时的患儿CDFI显示的肠系膜上血流较丰富。其中1例患儿,彩色多普勒检查未见明显血流信号,且水肿带明显增厚,后手术证实套入的回肠出现了坏死。

结 果

超声诊断肠套叠19例,误诊1例,诊断准确率94.7%。其中18例肠套叠肿块位于右侧腹部,肠套叠类型中,回盲型14例,回结型3例,结肠型1例,其中回盲型最多见,结肠型较为少见。1例误诊为阑尾周围脓肿。

19例病例中有18例超声检查表现为典型的肠套叠声像图,即腹腔内发现肿块,长轴切面见多层低、中回声相间对称的平行结构,呈现类似“套筒征”,短轴切面见外圆轮廓光滑完整,呈现高回声,其内为较厚而均匀的环状弱回声包绕,再内侧为不是很规整的偏高回声和弱回声,中央区呈圆形高回声或强弱相间的混合回声,以上结构形成“同心圆征”。其中有1例声像图不典型,表现为低回声肿块,结构欠清晰。

讨 论

小儿肠套叠分原发性和继发性两种,约95%的小儿肠套叠属于原发性,5%左右小儿病例是继发的性[1]。以回盲型最多见,本组达73.7%,结肠型较为少见。原发性肠套叠病因尚未完全明了。但近来不少学者发表的文章中认为小儿原发性肠套叠的发生与病毒感染有关[2,3],从本组病例资料分析,大部分患儿发生肠套叠前都有先驱症状如上呼吸道感染、肠系膜淋巴结炎、肠道病毒感染腹泻等。只有3病例不明原因。

超声检查是肠套叠最方便且无创伤而且非常有价值的辅助检查,目前国内普遍认同诊断符合率达到80%～90%。根据小儿典型的临床表现及肠套叠在超声图像上的典型特征,即可诊断肠套叠。肠套叠的结构一般由三层肠壁所组成,最外层为鞘部,鞘部肠管表面的浆膜层为线状高回声;鞘部肠壁因黏膜水肿增厚渗出,显示为较厚环状低回声带;内两层为套入部,中心部可见高低回声相间的混合回声或弥漫性较高回声,其边缘轮廓多不规则,主要是套入部的肠管形成反折与最内壁组成重叠所致,在中心有时可见肠腔内容物和气体回声。典型的肠套叠声像图诊断要点:①病变处可以探及套叠肠段形成的特征性回声改变,即“套筒征”或“假肾征”和“同心圆征”或“靶环征”。②肠梗阻表现:近端肠管扩张、蠕动亢进或减弱、腹腔积液等。③病变近端可见肠黏膜水肿的低回声肠壁增厚。为防止漏诊和误诊,应与急性肠炎、闭孔疝、阑尾周围脓肿、肠道肿瘤、排空的胃窦部等相鉴别[4],本组就有1例误诊为阑尾脓肿。应该注意的是,在腹部某一部位探查到肠套叠图像,尚需对其他部位做全面的检查,不能因此漏诊其他病变。因小儿肠壁菲薄,由于分辨力的限制,腹部低频超声对上述内部细微结构有时难以分辨,而高频超声诊断肠套叠有其敏感性和特异性,使以上各界面声学结构对比度明显增加,边缘对比效果显著,图像分辨率较高,可清楚地显示肠套叠长轴切面的多层肠管的平行排列,另外对判断肠套叠顶部,远端反折部位和有无原发病变有重要作用,在肠壁水肿较轻时,高频超声对肠套叠的显示优势更为明显[4]。腹部低频超声结合高频超声检查可以为临床提供更为明确的诊断。肠套叠以往多用X线诊断及X线空气灌肠复位,随着超声的不断发展,如今多以超声诊断为主。与传统采用的X线下空气或钡剂灌肠检查比较,超声检查方便、快捷、无创、结果准确,可及时反复追踪检查。它不仅可确诊是否为肠套叠,而且对临床医师选择复位方式有着十分重要的作用。因此临床怀疑肠套叠的患儿,超声可作为首选的检查方法。

参考文献

1 周永昌,郭万学.超声医学.第4版.北京:科学技术文献出版社,2003:1548-1549.

2 王慧贞,李正,吴志敏,等.小儿急性肠套叠与腺病毒感染.中华小儿外科杂志,1988,9:156.

3 步星耀,金百祥,沈兆忠,等.小儿肠套叠与肠道病毒感染.中华小儿外科杂志,1995,16:346-347.

4 刘洁琼.超声对小儿肠套叠的诊断价值.实用医学影像杂志,2005,6(2):109-110.