糖尿病之“神经病变”专题等
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糖尿病神经病变,是指以高血糖为特征的机体代谢障碍累及神经系统的疾病。糖尿病神经病变在糖尿病患者中的发病率高达90%,是糖尿病最常见、临床症状最复杂、治疗最困难的并发症。该病变可累及中枢神经、周围神经、植物神经等,是糖尿病致死和致残的主要原因。
有鉴于此,特在本期“糖尿病”栏目推出本专页。本专页文章均据2009年11月17日《常州日报》汇编整理。
治疗原则
糖尿病神经病变至今缺乏特异性病因疗法。由于神经组织的生长和修复较其他组织慢,因此该病的预防比治疗更为重要。预防的根本措施是严格控制血糖,延缓并发症的发生和进展。严格控制饮食,合理应用降糖药物,是治疗糖尿病神经系统并发症的根本原则,可使早期轻症神经病变逆转,病情减轻。对症治疗办法有――
(1)应用大量B族维生素,有助于改善神经病变。
(2)顽固性腹泻者可用次碳酸铋、复方苯乙派啶等,中药附子理中丸、针灸治疗亦有较好疗效。
(3)对胃张力下降者,应少量多次进餐,配合应用胃动力药。
(4)神经原性膀胱,可每天按摩耻骨3～4次;较重病人可用氨甲酰胆碱0.25mg皮下注射,必要时留置导尿。
(5)性低血压者,在起床或站立时要缓慢进行,必要时服用9a-氟氢考的松0.1～0.3mg,每日一次。
(6)40岁以下的阳痿病人,可用绒毛促性腺激素治疗。
(7)应用肌醇、醛糖还原酶抑制剂、血管扩张剂和神经节苷脂等,均对早期糖尿病神经病变有效。
(8)物理疗法:针对麻木及疼痛,可采用温水浴、温热疗法、按摩、针灸治疗。
不过,以上都应在专科医师指导下进行,不宜自行使用。大多数神经病变,在早期积极治疗可能得以恢复。
临床检查及诊断标准
电生理学检查:采用肌电图测定糖尿病人运动和感觉神经传导速度,可早期检出周围神经病变。运动和感觉神经传导速度减慢,是糖尿病周围神经病变的早期特征,下肢较上肢、远端较近端更为明显。
振颤量阈值测定:用被检查者的特定部位感到振动的阈值与检查者手所感觉的余振时间的差值来判定。振颤感觉异常不是单一神经障碍,而是大经神经和小经神经两者混合,可敏锐地反映代谢异常引起的血糖值的变化,血糖控制较神经传导速度有良好的相关性。血糖控制两周,可见大幅度改善。
目前尚无明确的诊断标准,主要依据这三项:明确诊断为糖尿病;糖尿病神经病变的症状与体征,电生理检查异常等;排除其他原因引起的神经病变。
糖尿病神经病变的分类
根据影响的部位不同,糖尿病神经病变可分为;
周围神经病变对称性多发性周围神经病变:常见症状有肢体麻木、发凉或灼热刺痛等感觉异常,临床最常见,多隐匿发病,常在应激时或糖尿病开始治疗时发病。它包括感觉神经病变和运动神经病变。在糖尿病早期,以肢端无力、麻木不适为主要表现。部分病人可有两侧肢体远端对称性痛觉过敏和触觉减退等感觉障碍、踝反射减低。一般下肢比上肢重。有的病人呈亚临床表现,无阳性体征,仅见神经传导速度减慢,表现为针刺样或刀割样痛,多在夜间加重,也有时仅表现为痛觉减退。检查时发现四肢远端对称性手套或袜套型感觉异常,音叉震颤感觉及位置感觉减退或消失,肌萎缩及植物神经功能紊乱可同时存在。
孤立的周围神经损害:上肢臂丛、正中神经最常受累。其次有胸长、尺神经;下肢以闭孔、坐骨神经较多见。发病多突然,病人表现出相应神经支配肌无力、疼痛、麻木和肌萎缩。
非对称性神经病变颅神经受累最少见。其它常见的有面神经麻痹,可累及一侧或两侧,起病多急,表现为眼睑下垂、眼肌麻痹等。
植物神经病变 可累及全身各器官系统,也是糖尿病神经病变中最复杂的。它起病隐蔽,症状易与其他疾病混淆。
①心血管系统:主要是血管运动反射受损害,常表现为休息时心动过速,一般心率可达90:100次/分,甚至可达130次/分。姿势性低血压:指由卧位改变为站立时收缩压下降超过30mm/Hg,有无力、头晕、视力障碍、甚至晕厥等症状。也有人无痛性心肌梗死:由于植物神经损害,即使心肌缺血极严重而无心绞痛发作,缺少及时的诊治,后果很危险。
②消化系统:食管改变主要表现为消化道括约肌张力减低。症状有吞咽困难,胸骨后不适及烧心,食欲不振,上腹部胀满,恶心呕吐,便秘腹泻。
③泌尿生殖系统:膀胱无张力,早期可无症状,仅表现为排尿间隔增长,排尿时间延长,排尿费力,尿不尽、滴沥等排空困难,残余尿增多,引起尿潴留;常见减低。糖尿病导致器质性阳痿为非糖尿病人的4-5倍。
④体温调节和出汗改变:肢体过冷,受冷刺激时足、下肢感到刺痛。汗分泌异常,可出现足、腿以及躯干下部出汗减少,而上半身多汗,甚至大汗淋漓。
⑤混合性感觉运动性植物神经病变:感觉、运动和植物神经同时受累,出现功能障碍,是糖尿病神经病变最常见类型。以感觉障碍受累最重,下肢远端浅感觉呈袜套样减退。运动功能障碍最轻,有远端肢体肌无力。下肢膝腱反射减低和踝反射丧失相当明显。有时临床运动障碍不明显,而神经病理可见到相当明显损害。