胰岛素应用的护理进展

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【关键词】 糖尿病；胰岛素；应用方法

文章编号：1003-1383(2007)04-0453-03

中图分类号：R 587.047

文献标识码：A

糖尿病是以持续高血糖为生化特征的综合征，其主要缺陷为胰岛素绝对或相对分泌不足，从而引起各种物质代谢和能量代谢障碍。胰岛素能促进组织摄取和利用葡萄糖，抑制肝糖原分解和异生，是糖尿病(DM)的重要治疗方法之一。自Bending等于上世纪20年现并首次在临床应用胰岛素以来，人们经过70多年的不懈努力，胰岛素在制剂的改良、治疗方案的更新、注射装置的改善、护理措施的完善等方面都有了长足进步，本文就胰岛素应用的护理进展综述如下。

胰岛素种类及其运载系统

根据制剂的作用时间不同分短效、中效、长效胰岛素；根据来源不同分猪、牛、基因工程人胰岛素；根据纯度不同分为普通制剂及高纯胰岛素制剂。长效及中效胰岛素在5℃可放置3年效价不变，而普通胰岛素在5℃放置3个月后效价减弱。胰岛素的保存，最理想是放置在冰箱冷藏室内，温度保持在2℃～8℃，忌阳光曝晒及冷冻。如过期或出现结晶则不宜再使用。为探讨低温下胰岛素开瓶后安全使用时间，孙美红等[1]根据胰岛素每日抽吸次数分为5组，结果显示：瓶内胰岛素抽吸5针/日于第10日，4针/日于第16日，3针/日于第20日，2针/日于第25日，1针/日于第35日，细菌培养结果显示阳性，建议应在安全使用时间内使用。一次性1 ml注射器，可准确抽吸胰岛素，但需按剂量换算容量。B-D超细针胰岛素注射器为1961年美国B-D公司首先研制生产，1994年进入国内市场。它以胰岛素的单位数为刻度标志，注射器单位间距较宽，轻巧、持针方便，针头与注射器连为一体，严密无缝，针头细，注射时痛苦小；喷气注射器(无针注射仪)1966年开始研制，以无针无痛目的设计，利用高压爆发来推动胰岛素透过皮肤至皮下，可减少皮肤损伤和注射时的精神压力，游离胰岛素水平高，但作用时间短；笔式胰岛素注射器在丹麦问世，是1985年世界第1支胰岛素笔型注射器，它将胰岛素与注射器合二为一，携带方便，剂量能精确调整到1个单位，针头短而细，注射痛苦小。因剂量选择时有声音显示，视力障碍的DM病人也可自行注射。使用前应倾倒混摇多次，以充分混匀胰岛素悬液，注射后针头需在皮下停留6 s以上，压住注射笔按钮直至针头从皮肤拔出[2]；胰岛素输注泵是较为精致的“闭环式”装置，含有葡萄糖传感器，可自动调节胰岛素剂量，多用于床旁急救和临床研究。皮下输注泵是“开环式”装置，可用手调或人工控制调节输注量，病人愿意和能够在家中监测血糖。使用连续皮下胰岛素输注，需要高度能动性病人，还需一个熟练的专业小组的参与和支持，不良反应是针刺部位易发生感染。有人主张将皮下输注泵改为插入腹腔内游离导管的泵给药[3]，该方法可使至少50% 的胰岛素能经网膜吸收，但易引起腹膜炎。腹膜内胰岛素治疗与皮下胰岛素治疗相比，前者可改善基础葡萄糖生成，能使低血糖时胰升糖素和葡萄糖生成增多，通过生理途径给予胰岛素，减轻外周胰岛素抵抗[4]。国外有一种病人自行使用的内置胰岛素套管针[5]，置于皮下可保留1周以上，病人只需用酒精清洁套管的注射孔，就可将需要的胰岛素注入。置管的最佳部位是腹部，多选用脐下或脐两侧距脐至少2.5 cm 的部位。

给药渠道及其生物利用率

移植胰及人工胰，从移植部分胰脏到整个胰脏，以至在多种部位用注射方法移植胰岛细胞的研究正在进行中，主要的障碍是不易获得足够的可移植组织，对移植物的排斥反应[6]。经皮静脉移植胰岛细胞代替胰段或全胰移植正在临床实验研究。国内采用改良的微囊化新生猪胰岛细胞移植治疗1型糖尿病[7]，胰岛素用量减少70.8%±10.6%，且葡萄糖负荷后C肽峰值是移植前的2.23～2.56倍。移植术前应着重进行饮食指导，强化胰岛素治疗，术后防止低血糖反应，进行局部护理，预防感染。也有通过气雾胰岛素呼吸道给药，Laube等报告[8]经呼吸道吸入的胰岛素雾化剂，一次吸入胰岛素1.5 U/kg，可控制餐后血糖

注射部位选择及注射方法

人体的皮下均可注射胰岛素，但最好选择远离关节、神经及血管的部位，如上臂的外侧、大腿的前外侧、臀部外上1/4、腹部等。注射部位的选择与交替，对长期注射胰岛素的病人十分重要，可避免在同一部位重复注射的痛苦，及其所带来的问题和并发症。多主张采取多部位轮流皮下注射法，选择臀大肌、上臂外侧、腹部及股外侧，每个部位划分15个注射点，按每日3次计算，每部位5天，后另换部位。明尼苏达大学的一项研究显示[11]，单纯腹壁注射时的平均血糖水平低于交替注射期，皮下注射胰岛素不同的吸收率依赖于它注射的位置，腹壁吸收率最高，其次才是上臂、股部和臀部。因此在临床应用中，提倡在一个解剖区域系统地轮流注射胰岛素。为使胰岛素缓慢吸收，多采用皮下注射。教科书要求皮下注射角度为30°～40°，因不同病人、不同注射点的皮下脂肪含量各异，单一的注射技术是不可取的[12]。建议注射前捏起皮肤，以估算最适当的角度。体瘦者应捏起足够的皮层，用45°角注射，体胖者可以以90°角注射。对将发生酮症酸中毒等极少数病例，需要迅速吸收胰岛素，可用长针头注入肌肉[13]。赵书云等采用垂直皮下注射法注射胰岛素，并与斜刺法比较，结果提示垂直注射法可保证疗效，减轻严重疼痛发生率，提高治疗依从性；注射针头的选择，应选用标准胰岛素注射器，1 ml标准胰岛素注射器的针头应为3/8或5/8英寸长，没有死腔，而1英寸25号针头有0.07 ml的死腔。只注射一种胰岛素时可不考虑死腔的存在，当注射混合型胰岛素时必须考虑死腔问题，因后抽取的胰岛素被抽进了针头，导致不能精确地确定每次使用了多少胰岛素[14]。为探讨在输入含胰岛素溶液时的血糖不稳定问题，司惠芳等人做了胰岛素配药方法的研究[15]，结果是采用4.5号针头抽药，8号针头注入输液瓶，再回抽1 ml液体重新注入的方法，注入的药量值最接近实际药量；为了研究输液过程输液装置对胰岛素的吸附作用，侯惠如等人应用放免测定的方法，对不同输液装置、不同胰岛素浓度液体及不同输液速度对胰岛素输入的影响进行研究[16]，结果表明，输液过程中胰岛素浓度越低，胰岛素输入量波动越大；不同浓度胰岛素吸附率虽有差异，但胰岛素的绝对吸附量相近，低浓度的溶液丢失胰岛素相对较大；应用配液袋输入胰岛素溶液，胰岛素吸附率较低；输液速度对胰岛素的丢失的影响不大。

临床反应的观察及其处理

低血糖反应，发生原因主要与医务人员使用胰岛素不规范，也与患者及家属对有关预防低血糖反应知识的缺乏有关，如过多的胰岛素、过量的运动、太少的进食、误餐、疾病或饮酒等。应用胰岛素时要做到三准(时间准、剂量准、剂型准)，掌握病人进食情况，严密监测血糖，做好DM 教育 使用中长效胰岛素剂量偏大时，应指导睡前加餐。低血糖的治疗方案应依据发作频率、程度及个体情况而定，若每次低血糖在每日的同一时间发作，则需重新制定治疗及饮食方案。胰岛素过敏反应少见，可有荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜等。可用抗组织胺类药物，重者需调换胰岛素类型，或采用脱敏疗法。邱秋玲报道1例注射胰岛素后全身荨麻疹病人[17]，行脱敏治疗，自0.001 U开始皮下注射，无反应后每15 min加倍注射至12 U，后继续在三餐前30 min各皮下注射12 U，未再出现过敏反应。胰岛素性水肿多发生在胰岛素控制不良，糖代谢显著失调，经胰岛素治疗迅速得到控制时出现。可自然消退，给患者低盐饮食，限制水摄人，必要时予利尿剂。而如果每日胰岛素需要量在200 U以上，在1个月后可发生胰岛素抵抗，原因是抗体形成与胰岛素结合使之失去活性，或可能由于感染、皮下吸收不好引起。常于数月以至1年内自行消失，可更换不同种胰岛素或较纯制剂。注射部位可发生红肿、发痒、硬结、皮下脂肪萎缩等，据报道1例自行注射胰岛素的病人，腹部及右臀分别有8 cm ×8 cm、6 cm×6 cm 的皮肤凹陷[18]。采用高纯度胰岛素制剂，注射部位轮替，可防止其发生。注射疼痛的处理，主要是减轻药液温度对皮下组织的冷刺激，抽取药液后放置室温下5～10 min再注射；用酒精消毒皮肤要在蒸发后再注射；穿刺时要两快一慢(进针、拔针快、推药慢)；使用标准胰岛素注射器。

参考文献

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(收稿日期：2007-01-22 修回日期：2007-07-17)