15例疾病进展迅速的乳腺癌骨转移\内脏转移的解救治疗后的思考
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关键词 疾病进展迅速 乳腺癌多发转移 解救治疗
对15例疾病进展迅速的，指术后1年内出现多发转移引起患者急症的解救性治疗，以给患者带来无痛苦生存期及临终关怀为目的，对于原发乳腺癌进行塞选，对于疾病进展迅速1年内出现迅速转移的患者进行综合治疗。早期足量、足疗程以及合理方案的选择对于患者的预后至关重要，尽量延长患者的无痛生存期，提高患者生存质量已成为医学伦理方面的问题了。
资料与方法
2005～2010年疾病进展迅速的乳腺癌患者15例，进行分组，其中骨转移引起高钙血症4例，肝转移4例，肺转移胸水3例，脑转移2例，多发转移疼痛处理2例，进行综合因素分析后进行治疗，患者预后凶险，治疗效果均欠佳。但正确的治疗，正确方式的选择，对有限生存期患者生存质量的提高有着重要的意义。
骨转移引起高钙血症的处理：正常血清总钙值的正常范围2.0～2.7mmol/L，血钙值超过2.75mmol/L即可诊断为高钙血症，多发骨转移的患者，肿瘤细胞导致骨质破坏、骨质释放使血钙增高。治疗上以补液、进行水化，利尿(呋塞米20～80mg)，限制钙的重吸收，双磷酸盐类抑制破骨细胞的活性及降低血钙的有效药物。评估患者水化状态保持尿量2000ml，患者身体综合素质提高，参考第1次治疗方案，可以考虑再次化疗；疾病进展较慢、支持内分泌治疗的、仅仅是骨及皮肤软组织转移的，可以考虑内分泌治疗来长期控制症状。高钙血症症状缓解时间约1周左右，单发骨转移中位生存时间34个月，并发其他脏器转移预后欠佳，经系统治疗，2个患者生存年限均有所提高，但患者仍死于多发转移［1］。
肺转移引起胸水的处理：如患者综合体力评分允许可以参考患者第1次化疗药物，给予患者相对有效的细胞毒性药物；随着癌细胞杀伤的持续、胸腔积液引流的患者积液会越来越少。对于顽固积液可以多次抽吸或胸腔引流管持续的负压吸引排除的体液100～200ml时可以进行硬化治疗，硬化治疗药物可以考虑化疗药物，也可考虑生物制剂。患者暂时状况可以缓解。同时注意患者全身性的综合治疗［2］。
肝转移的治疗：对于多发转移的患者结合患者第1次治疗方案给予必要的化疗，第1次用CMF方案的可以考虑蒽环类或紫杉类药物，亦或联合，如一线蒽环类和紫杉类治疗失败的病例无标准方案可循，希洛达是个不错的选择。如患者体力耐受能力较好又为单发肿瘤可以考虑手术或经皮射频消融治疗或介入治疗，对于多发肝转移除了全身治疗目前未找到行之有效的办法［3］。
癌痛的处理：疼痛是人感知最为敏感的、最不愉快的感受。根据国际上WHO建立推行的癌症三阶梯止痛法提倡的目标，癌痛应引起足够的重视，癌痛是以治疗的，轻度疼痛可采用阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药物，中度疼痛可采用可待因为代表的弱阿片类药物，重度疼痛可采用吗啡为代表的强阿片类药物。
脑转移治疗：脑转移致死率很高，若不及时患者中生存期只有1个月，脑转移致死的原因多为颅内高压导致的昏迷和脑疝，具体治疗包括抗肿瘤治疗、对症治疗及放射治疗，单发病灶如果患者耐受效果好可以考虑手术治疗。脑转移引起脑组织水肿的治疗多用皮质激素，如地塞米松，10mg为负荷量，之后可以4mg，4次/日，或8mg，2次/日。重症可以给到100mg，放射治疗是脑转移灶最为主要的治疗手段，生存期可延长3～6个月。
讨 论
早期对于患者治疗原则，规范化处理对于患者预后有着重要的影响。①受体阴性的乳腺癌的患者内脏转移较常见，ER-、PR-说明患者细胞分化差、恶性程度高预后不良，对于内分泌治疗无效，化疗是受体阴性的患者的唯一选择。②年龄是患者预后不佳的一个因素，患者年龄较小，肿瘤增殖较快所以早期治疗策略的选择甚为重要。45岁是癌发高峰，而35岁有是乳腺癌的高发年龄，其疾病进展均较为迅速，患者治疗后无病生存率较短［4］。③淋巴结转移是对乳腺癌预后影响较大的因素之一，淋巴结有无转移、转移的枚数、转移部位、和腋窝淋巴结转移水平、是衡量乳腺癌预后的重要因素，无淋巴结转移的患者，10年治愈率达75%左右，而有淋巴结转移的患者10年治愈率30%左右。受累的淋巴结数对预后影响也较大，一般主张查淋巴结最少10枚以上，Rosen报道病例原发灶＜2cm淋巴结阴性的患者，18年死亡率19%，1～3个淋巴结阳性的28%，4个及4个以上51%，所以淋巴结无转移时生存率高。④HER2过表达也是预后欠佳的一个因素，一般认为HER2过表达与肿瘤体积、淋巴结转移、临床分期、组织学分级、核分裂相呈正向关，与ER、PR呈负相关，HER2过表达的患者，无论受体状况如何预后均较差，内分泌治疗反应均较差。但随诊分子靶向治疗在各地的开展，HER2高表达的患者的生存期有所提高。
患者入院后给予风险分级，包括肿瘤大小、组织学分级、有无广泛的脉管癌栓、雌孕激素受体状况，HER2基因扩增或过表达，有无淋巴结转移。年龄等均为风险级别该考虑的问题，给予早期足量、足疗程的用药对于患者无疑是最为重要的，早期足剂量的治疗是为了达到治愈的效果，复发以后属于不可治愈性疾病，以解救症状，改善生存质量为主。手术及化疗适应证的正确选择对于延迟出现转移等相关事件至关重要。
参考文献
1 孙燕,马军,王杰军,等.恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识2010年版［M］.北京:北京大学出版社,2010:15.
2 姚和瑞.伍俊妍的乳腺癌的内科治疗［M］.北京:中国医药科技出版社,2009:283.
3 林本耀,李金峰,王天峰,欧阳涛.乳腺癌［M］.北京:中国医药科技出版社,2006:338.
4 田浩,张晨芳,李芬,等.年龄因素对于女性乳腺癌预后的影响［J］.实用医学杂志,2008,24(6).