喉罩联合丙泊酚与瑞芬太尼在肛肠手术中的应用

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[摘要] 目的 观察喉罩（LMA）自主通气下丙泊酚与瑞芬太尼全凭静脉麻醉在肛肠手术中的临床应用。 方法 57例肛肠手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，在丙泊酚、瑞芬太尼静脉诱导下插入标准喉罩，静脉微量泵输注丙泊酚4～6 mg/（kg・h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg・min）维持麻醉。术中保留自主呼吸，记录术中生命体征变化及不良事件的发生情况。结果 57例均成功插入喉罩，术中MAP、HR变化与诱导前差异无统计学意义（P > 0.05），术中各时点差异无统计学意义（P > 0.05）。23%的患者SpO2

[关键词] 喉罩；丙泊酚；瑞芬太尼；肛肠；全凭静脉麻醉

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0107-02

肛肠科常见的手术有痔、瘘、裂、息肉、肛周脓肿等。目前麻醉上多采用硬膜外腔阻滞术、骶管阻滞术及腰麻阻滞术。近年来，随着人们生活水平及认识的提高，许多患者要求在非清醒状态下完成手术，结合肛肠手术时间短、疼痛强的特点，本院2010年7月～2011年6月采用了插入喉罩下保持自主通气，静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉的方法用于肛肠科手术，效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取择期手术患者57例，年龄20～56岁，体重50～73 kg，男22例，女35例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前禁饮食6 h。对有张口度小，牙齿松动易脱落，过度肥胖，上呼吸道感染症的患者排外。依体重选择3～4号标准型喉罩。喉罩插入到位标准：胸廓起伏，双肺肺泡呼吸音清晰，辅助通气时无气体从口咽部漏出或少量气体从口咽部漏出，SpO2>95%。若插入喉罩后辅助通气时通气阻力大，未见胸廓起伏，口咽部漏气明显则拔出喉罩，更换另一型号喉罩重新插入。经3次复插仍不能成功的放弃喉罩而改行其他麻醉方法。

1.2 麻醉方法

术前肌注阿托品0.5 mg，入室后开通静脉通道。监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。患者平卧面罩吸氧，麻醉诱导：依次缓慢静注咪达唑仑0.03 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，待患者意识消失，咽喉反射及下颌反应丧失后将患者头部后仰，插入喉罩，成功后连结麻醉机辅助通气，使患者恢复自主通气。下颌松弛不佳可静注氯化琥珀胆碱（商品名：司可林）1 mg/kg后再插入喉罩。按手术要求将患者置于左侧卧位或截石位，左侧卧位时头部垫略低于肩高的头枕。麻醉维持：手术开始前静注瑞芬太尼0.5 μg/kg（60 s内），后静脉微量泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg・min），丙泊酚4～6 mg/（kg・h），术中患者体动时追加丙泊酚1 mg/kg。术中监测呼末二氧化碳（PETCO2），SpO2

1.3 观察指标

记录插入喉罩前患者诱导前（T0）、喉罩插入后1 min（T1）、手术开始后1 min（T2）、拔出喉罩后1 min（T3）的MAP、HR、SpO2及呼末二氧化碳（PETCO2）值。记录手术时间、苏醒时间及喉罩插入、拔出后的不良事件如 ：喉痉挛、呛咳、恶心呕吐、术后咽痛、声嘶等。

1.4 统计分析

数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析处理，计量资料采用均数±标准差表示，MAP、HR、PETCO2、各时点采用配对资料t检验，当P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

57例患者，用盲探食指正中法喉罩成功48例，逆转法插入成功4例，5例在静注肌松剂后成功插入喉罩，无失败病例。6例手术中体动，13例SpO2

3 讨论

在全麻的应用中，由于气管插管对心肺功能不良事件多，苏醒慢、并发症多而很少用于肛肠手术。近年来，喉罩技术的应用极大地改变了对全麻的认识，喉罩是一种介于面罩及气管插管之间的新型通气方式，因其不进入气管，因此不易产生气道损伤，术中插入及拔出喉罩的插管应激反应明显要比气管插管弱，对心肺功能影响较小[1]。而通气效果与传统的气管插管相同，浅麻醉下即可耐受喉罩，因此可减少的用量[2]。

镇静及镇痛是静脉麻醉的主要组成部份，丙泊酚作为一种短效镇静，具有起效快、无蓄积、苏醒彻底，能产生良好的咽喉反射抑制效应及使下颌松弛，但丙泊酚在剂量大时有呼吸抑制及心肌抑制的作用，可导致呼吸减弱及血压下降[3]。但丙泊酚镇痛作用弱，常需联合阿片类药物以增强麻醉效果。瑞芬太尼是新型μ受体阿片内激动剂，起效快、镇痛强，作用时间短，消除快且不依赖肝肾功能，麻醉后苏醒快，特别适合短小日间手术[4]。但瑞芬太尼可产生剂量依赖的呼吸抑制及心率减慢。这种抑制的发生与注药的剂量、给药方式、年龄等有关，0.1 μg/（kg・min）输注瑞芬太尼可提供满意的镇痛同时保持足够的肺泡通气量[5]。采用微量泵持续给药，易于保持稳定的血药浓度和麻醉深度，在保留自主呼吸的患者中，特别注意用药的剂量与速度，避免快速推注[6]。

本研究结果表明，丙泊酚与瑞芬太尼联合静脉麻醉，术中能够保持稳定的血流动力。术中少数患者出现体动，一般多发生在手术初期，可能此时静脉尚末达到足够的血药深度，通过调整给药速度或追加小剂量丙泊酚可克服[7-8]。而我们观察到有近1/4患者发生呼吸抑制，由于喉罩下控制了呼吸道，即使发生了呼吸抑制也能很好地辅助通气保障通气量，保证了患者的安全。

在喉罩的使用上要注意：插入喉罩时有足够的麻醉深度，充分的下颌松弛，同时应掌握多种喉罩的插入方法，使用少量肌松剂可提高喉罩插入的成功率。其次，肛肠手术多在侧卧位或截石位下完成，在放置时要防止喉罩移位，因为喉罩属不稳定气道，变动或麻醉浅时吞咽动作可使喉罩移位致气道梗阻或漏气加重，术中应注意观察。由于消化道和呼吸道不能有效隔离，要严防呕吐误吸，术前要严格禁饮食。

总之，喉罩自主通气下，丙泊酚与瑞芬太尼联合静脉全麻在肛肠手术中有很好的镇静、镇痛、松弛作用。麻醉可控性好，血流动力学变化小，患者苏醒快、并发症少，恢复快，是安全有效的麻醉方法。但在使用的过程中要注意心、肺功能的抑制作用，对心肺功能严重受损者慎用。

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（收稿日期：2013-01-08 本文编辑：林利利）