多元咨询理念的整合:大学生强迫观念咨询案例一则
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摘要：本文是对一名大三强迫观念男生的心理咨询分析报告。咨询师采用放松疗法、系统脱敏及元认知干预等咨询技术，历经7次心理咨询，使得来访者的强迫观念得到了明显改善。本次咨询为多元咨询理念在强迫症的诊断和治疗领域积累了临床经验。
关键词：强迫症；放松疗法；元认知干预；心理咨询
强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一种常见的焦虑障碍。美国精神卫生协会认为，强迫症的主要表现有强迫观念（闯入性思维）和强迫行为两种。前者是指持续不断闯入人们的脑海中，并导致个体精神严重紧张和焦虑的观念、思想、影像及冲动；后者则是为了缓解强迫观念造成的压迫感、避免强迫思维的恶性结果而产生的强迫行为。目前针对强迫症的治疗多限于传统行为疗法和药物治疗。就临床效果而言，其复发率较高，未达到预期效果。本文利用放松疗法、系统脱敏法和元认知干预对一名躯体症状、焦虑情绪明显的强迫大学生进行心理干预，基本解决了该生的问题。
一、一般资料
来访者，男，21岁，大三学生，身高172cm左右，体态正常，五官端正且稍显文静，衣着干净大方，言谈举止得当。来访者自述，从高三开始，自己上课时出现了一个奇怪的现象，总是反复地回忆以前学过的知识、公式和定理。有时候自己心中知道那个知识点很简单，但仍会不断演算。此后上课经常走神，课堂内容不能及时消化，课后经常询问老师和同学，和老师、同学的关系也变得紧张起来。上大学后，这种情况依然没有缓解。脑中总是反复出现奇怪的念头，挥之不去。思想上每天都处于紧张状态，晚上失眠多梦，稍有响动就会惊醒，精神状态差。大二时因时常感觉胸闷、气短、失眠多梦和精神状态不佳等导致不能正常学习和生活，休学一年。返校后，虽然躯体化症状有所缓解，但是心里时常会有奇怪念头，每天的学习和生活都会被这些念头干扰。心里明知想这些事情没有用，但还是挥之不去。睡眠质量差，多梦，心情烦躁。经常感到压抑、无助、孤独。重复行为出现得不多，但是在情绪不佳时，会经常洗手或者洗衣服（有时洗手最多可达一天20次）。情绪好时则可以控制住这种重复行为。心中苦恼，希望得到帮助。
二、量化评定及诊断
1.量化结果
症状自评量表（SCL-90，1―5点计分）的结果为：总分183，阳性项目总数49。各因子得分：躯体化3.2，强迫2.7，人际关系1.5，抑郁2.6，焦虑2.5，敌对1.1，恐怖1.5，偏执2.2，精神病性1.7，其他1.8。其中，躯体化、强迫、抑郁、焦虑和偏执几个因子的得分偏高。
2.诊断
心理评估结果表明，来访者并无精神病态。根据美国精神疾病诊断标准DSM-IV和SCL-90的测量结果，结合来访者所表现出的强迫症状，且时间超过半年，因此初步诊断为强迫性神经症。
诊断依据：第一，来访者清晰辨别主客观世界，自知力完好，人格相对稳定，因而可以排除精神病等症状。第二，根据许又新教授的神经症诊断标准，来访者的情况可被诊断为神经症。来访者强迫观念明显，时间长（1年以上），评分为2；症状较重，已经严重影响正常的学习和生活，伴随一定的躯体化症状和社会功能损伤（人际关系差），评分为2；来访者自知存在病情，但是感到无能为力，评分为2。总分为6分，从心理冲突的总体状态来看，可诊断为“神经症”。第三，SCL-90的结果也支持该诊断结果。
三、病因分析
生物学原因：从高二开始，来访者的体质变得比较虚弱，经常胸闷、气短，大二时曾因身体状况休学一年。
社会性因素：从小接受正统教育，有强烈的责任心和使命感；与周围同学和舍友的关系紧张，导致负面评价增多，进一步开始怀疑和否定自己。
心理因素：认知方面，总认为自己必须做到最好，一旦不达目标就会产生焦虑情绪，心理承受能力差；个性方面，在传统高压环境中长大，个性发展受到压抑，做事缺乏果断和主见，犹豫不决；情绪方面，一是担心自己的身体是否可以应付正常的学习生活，二是怀疑自己是否真正掌握了过去所学的知识，因而经常表现出焦虑和紧张。
四、干预过程
1.认知干预
向来访者解释清楚强迫症的一般症状，使其了解自身症状发生的原因，明确解决问题的关键所在。对来访者说明，面对逆境应该调整自己看待问题的角度和处理问题的方式。学习成绩的下降、生活环境的改变，导致各种焦虑、担心甚至是恐慌等负性情绪。在负性情绪的作用下，便出现各种强迫观念和强迫行为，并伴随有躯体化症状。各种负性情绪进而产生如“我怎么变成这样了”等负性认知，由此又会出现各种适应不良行为加剧这种情绪体验和评价。最终陷入“适应不良―负性情绪―负性认知―负―负性情绪”这样一个恶性循环，并伴有躯体化症状。
2.情绪干预
结合肌肉放松训练，运用元认知干预技术对来访者的负性情绪和认知进行干预。当来访者在自述过程中提高紧张或者焦虑的情绪体验时，咨询师并不需要对来访者的紧张成因进行深度剖析，而应对个体进行元认知干预，与来访者一起分析这种元认知观念。例如，咨询师可以询问来访者“你如何看待紧张对你的影响，你对焦虑持什么态度”。在来访者被紧张情绪困扰时，可以进行肌肉放松训练，并结合系统脱敏技术分阶段、有层次地体会紧张和焦虑情绪。指导来访者在重新评价的过程中想象自己的成功经历和自豪事件。
如此循环往复，在身体放松的情况下，来访者以更加愉悦的心境面对负性情绪，逐步形成针对负性情绪的条件化情绪和认知体验，进而改变行为方式。
3.干预后指导练习
要求来访者逐步掌握咨询过程中的情绪和认知调节方法，习得针对负性情绪的元认知监控及调节策略。当面对学习生活中的新问题时，来访者能够及时洞察并采取措施，自行实施正向的条件化情绪和认知体验。要求来访者随时记录自己的情绪或认知体验感受，并进行阶段性总结。帮助来访者找到自身情绪和认知过程的特点与规律，最终达到从认知层面迅速扭转思维惯性的目的。引导来访者敞开胸怀，以积极的态度面对生活和学习中的困难与挫折，勇敢地与负性情绪作斗争，使正性、积极思维常态化。
五、咨询效果评估
1.心理测评结果
咨询结束后，又对来访者进行了一次心理测评。SCL-90的测量结果表明，来访者的心理问题得到了明显改善。
2.来访者自评
经过咨询，来访者感觉消极思想明显减少，上课注意力集中，不再被一些无关念头左右。思想集中，做事效率提高，加上和周围同学关系逐渐融洽，整体的精神状态变好了。睡眠质量提高，失眠多梦的情况也减轻了。遇到不顺心的事情可以有效地控制自己的情绪，再通过一定的自我调节来应对棘手的事件。
3.咨询者评估
根据观察，来访者精神状态明显好转，说话铿锵有力，对生活和学习中遇到的问题分析透彻，自信心较强，积极情绪较多。遇到生人主动打招呼，和周围同学、老师的关系和谐。即使面对突发事件，也能平静地对待，不急不躁。学习成绩也有了明显提高，过去的失眠多梦等躯体化症状有所减轻。总体来说，达到了咨询预期效果。
六、总结
通过本案例发现，强迫观念型强迫症干预的关键是结合情绪体验纠正不合理认知过程，使其思维正向化、常态化。在元认知干预的指导思想下，帮助来访者从紧张、焦虑等负性情绪的具体内容中解脱出来，利用放松状态下的思维模式代替以往的认知过程，并使之自动化、理性化。在放松训练和系统脱敏的过程中，让来访者面对负性情绪时产生积极的认知过程和情绪体验。当习惯成自然时，来访者就会摆脱以往强迫观念的束缚，以健康向上的心境面对困难，达到心理咨询的目的。