与心肺复苏相关的重要问题

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CPR技术和设备更新进展

为了在复苏期间提高心脏骤停患者的灌注压进而提高存活率,替代传统的人工CPR的设备已取得了长足的进步。与传统的CPR相比,这些技术和设备特别需要更多人员、训练和装备,或能在特殊的环境中使用。受过良好训练的救援人员应用这些CPR替代技术和装置可能改善一些特定患者的血液动力学或短期的存活率。

一些设备最近已成为一些临床试验的焦点。院外心脏骤停患者应用阻力单向活瓣装置(impedance threshold device,ITD)提高了自主循环恢复率和短期存活率,但无论是存活出院率还是神经功能完好存活率都没有明显的改善。一个多中心、前瞻性、随机对照临床试验比较了压力分散带CPR(即Autopulse)与人工CPR在院外心脏骤停患者中的应用,他们发现应用Autopulse并没有提高4小时存活率,相反,患者的神经功能预后更差。需要更多的研究来证实是否是场所的特殊因素或使用该设备的经验影响了Autopulse装置的有效性。

一系列研究机械活塞装置的病例报道显示了不同程度的成功率。必须对CPR设备使用者进行初始的训练,持续监测和再培训计划为基础,以防止复苏延迟,最大化提高复苏功效。

迄今为止,对院外心脏骤停患者基础生命支持来讲,还没有任何一种设备显示比传统(人工)CPR更具有优越性。

教育对提高CPR成功率至关重要

教育、实施和团队是2010年 AHA CPR和ECC指南的一个新章节。在这个新章节中,主要的建议和重点包括以下几个部分。

目击者CPR显著提高了心脏骤停患者的生存率,然而,远少于一半的心脏骤停患者接受了这种潜在的挽救生命的治疗。

提高目击者实施CPR意愿的方法包括正式的CPR技能训练,包括对那些可能不愿意或不能完成常规CPR者,仅实施单纯按压CPR;教育施救者在实施CPR时,如何降低获得性感染的风险;对施救者进行特殊的训练以帮助他们克服面对急性心脏骤停患者时的恐慌心理。

EMS调度员必须通过电话指导和帮助目击者识别心脏骤停患者,包括仍存叹息样呼吸的患者,以及当可能是心脏骤停时,鼓励目击者实施CPR。调度员也可以指导未受过培训的目击者实施单纯胸外按压CPR。

与参加长期的传统讲师课程一样,通过使用“边看边练”视频演示学习基本生命支持技术也能取得相同的效果。

为了缩短对心脏骤停患者进行电除颤的时间,AED使用不能仅限于经过正式培训的人员。然而,AED培训确实有助于改善模拟时的表现,所以仍然建议进行该培训。

在ALS培训课程中必须包括团队合作和领导技能训练。

具有现实特征(比如能复制胸廓扩张和呼吸声音、产生脉搏和血压以及能说话)的模拟人对整合ALS 训练所需的知识、技能和行为是有用的。然而,没有充分的证据来推荐它们常规应用于ALS培训。

不应该仅使用书面测试评估参加高级生命支持(成人高级生命支持或儿童高级生命支持)课程的人员是否胜任,还需要用操作测试来评估。

正规的评估仍然包括在复苏培训课程中,不仅用来作为评估学生掌握心肺复苏技能的方法,还能用来评估课程的有效性。

目前对基础和高级生命支持课程的2年的认证周期必须包括定期评估救援者的知识和技能,以及根据需要还要再加强培训。这种评估和加强的最佳时机和方法还未知,需要进一步调查研究。

CPR提示和反馈设备可能对训练救援者有用,也可作为CPR整体策略的一部分,可能有助于提高针对现实中的心脏骤停的CPR质量。

事后总结是一个针对初学者的、且不存在危险的技术,用来帮助个体救援者或团队仔细思考和提高急救技能。高级生命支持课程中必须包括事后总结,以利于学员学习,并可用来回顾实际临床情形中的表现,以进一步提高以后的表现。

通过应用基于系统的方法提高复苏的质量,如区域性系统治疗和快速反应系统,可能有助于减少心脏骤停存活率的差异性。

关于急救的新建议

当我们回顾与急救相关的许多主题方面的文献时,又一次发现在这个领域中的研究很少,很多建议不得不从相关领域的研究中进行外推。以下是新的建议或以前建议的加强。

证据表明,如果没有训练,外行和一些专业的医务人员也不能识别过敏性反应的症状和体征。因此,对这些人群过敏性反应,开始或随后应用肾上腺素就是个棘手的问题。

除潜水减压伤外,没有证据表明急救者给氧能带来益处。

急救人员给胸部不适的患者服用阿司匹林是有问题的。文献明确了发生冠状动脉缺血性事件的患者早期服用阿司匹林可以获益,除非有禁忌证(比如真正的阿司匹林过敏或出血性疾病)。然而,不清楚的是,急救人员能否识别急性冠状动脉综合征的症状和体征,或阿司匹林的禁忌证,以及服用阿司匹林后是否耽搁在具有先进医疗设备的医院随后的根本性的治疗。

没有证据表明把一位无意识的患者摆放成有利于呼吸恢复的是有益的,由志愿者完成的研究显示,如果一位患者因为呕吐或腹泻需要翻身,HAINES是一个恢复性的,可能有一些理论性的好处。

自2005年以来,出现了大量的使用止血带控制出血的新的数据。这些经验最初来自伊拉克和阿富汗战场。毫无疑问,止血带的确能控制出血,但如果结扎的时间过长,可导致结扎远端的肢体坏疽以及系统并发症,包括休克和死亡。已经有有关正确应用止血带控制出血的治疗方案,但是,民用或如何去培训急救者正确使用止血带没有任何经验。研究表明,不是所有的止血带都是一样的,一些厂家的止血带比另外厂家的或临时自做的效果要好。

由于其重要性,脊柱稳定的问题再次被提出。不幸的是,可得到的新数据非常少,所以有关继发的脊髓损伤是否是一个真正的问题,以及推荐的稳定脊柱或限制运动的方法是否有效,至今仍不清楚。

再一次回顾了关于救助蛇咬伤的文献。2005年的回顾的证据发现压力固定神经毒性的蛇咬伤是有益处的,但现在似乎对非神经毒性的蛇咬伤也有益。最大的挑战是在固定带下所需的压力范围非常关键,但很难培训或估测。

增加了新的海蜇蜇伤章节,以及针对其治疗的新的建议。

新指南还回顾了急救治疗冻伤。仍有证据表明如果还有再冻结的可能时,融化冻结的部分身体可能有害。关于非甾体类抗炎药物作为冻伤的急救治疗是否有益还有争议。不能应用化学加热法,因为可能产生导致组织损伤的温度。

已发现口服液体替代疗法与静脉输液治疗运动或高温导致的脱水同样有效。

复杂的伦理学问题

有关复苏的伦理学问题是很复杂的,且对不同的环境(院内或院外)、不同的施救者(初级或高级)、是否开始CPR或如何终止CRP也不相同。最近的工作表明,除了目前标准的――书面的、署名的、注有日期的放弃实施复苏的指令(DNAR)文书以外,承认口头的DNAR,可减少大量无效的复苏操作。这是扩展何时对院外心脏骤停患者实施心肺复苏的临床决策原则的重要的第一步。目前还没有充分的证据支持这一做法。

当仅受过BLS训练的EMS人员在现场时,必须在一个合法的终止复苏原则的指导下才能终止复苏,这样在不危害可能存活患者的治疗前提下,降低复苏的转运率。

高级生命支持的EMS施救者可应用相同的复苏终止原则或衍生的针对ALS急救者的准则,减少无价值的转运(至急诊科)的数量。

新生儿院内心脏骤停的特定特征与死亡相关,这些特征可帮助医生决定是开始复苏还是终止复苏。当不按临床决策原则执行时,各个系统和各个医生之间的复苏终止率差别很大,这表明这些合法的广义原则可促进决策一致。

选择家庭中的一些成员在复苏现场,并指定团队中的成员回答家属的问题,对家属进行安慰,可在心肺复苏期间和终止心肺复苏后给家属提供情绪方面的支持。

识别心肺复苏后不可能恢复有意义神经功能的患者是一个巨大的临床挑战,这需要进一步的研究。建议当考虑给予有限治疗或终止维持生命的治疗时,要特别谨慎。

作为预测未经亚低温治疗的心脏骤停后患者不良预后的特征和试验结果,可能不能作为预测经亚低温治疗后的心脏骤停患者不良预后的指标。由于对移植组织和器官的日益增长的需求,所有治疗心脏骤停后患者的医疗团队,必须及时、有效地计划和执行组织和器官捐献的制度,对那些已确诊脑死亡或心脏骤停后即捐献器官的患者家庭成员予以支持。

心肺复苏的研究面临很大的挑战。除知情同意外,当进行这项研究需要面对伦理、法律和公共关系关注时,它必须具有科学性、严谨性。

利害冲突处置

整个2010年的证据评价过程,美国心脏学会和国家复苏联络委员会(ILCOR)遵循严格的利害冲突原则,以确保潜在的商业化偏见降到最低。利害冲突的过程是建立在用来制定2005年心肺复苏指南的成功方针和行为的基础上的。2010年的证据评估过程应用了2007年ILCOR修改的利害冲突处置政策,在2005年的基础上得到了提高和完善。