经方运用之体会
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摘要 经方配伍精当，常获显著疗效。笔者从方证相对、随证(症)加减、病机论治、审因论治、效法创新等方面阐述了经方的具体运用方法，并列举病案以加深对经方的理解，为临床运用经方提供一些启发。
关键词 伤寒论 经方 临床运用
经方的含义，任应秋先生认为，“在宋以前，经方学派是指经验方的积累，而宋以后，由于张仲景《伤寒论》的盛行，凡用仲景方以治病者，亦称经方，即形成经论方一派，与以前之经验方的含义迥然不同。由于经论方的出现，后世凡非仲景之方，悉名时方”，所以现在一般指的经方即经论方，即张仲景《伤寒杂病论》之方剂。经方因其配伍精当，疗效显著，常为古今医家所重视，亦为临床医生所喜爱。现就笔者在学习经方、运用经方等方面谈谈个人体会，不当之处，请予斧正。
1 方证相对
方证相对即是对号入座，有是证用是方。每条经方都有相对应的适应证，方与证结合为汤证，如麻黄汤证、小柴胡汤证、桂枝汤证等等。如果患者的病情与该方的主治证相同，原方照用，不必加减，疗效如神。正如宋代林亿等《金匮要略方论・序》所说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神”。如治李某，男，55岁。2006年9月6日初诊。1月前因受寒后发热头痛，经抗感冒之中西药物治疗，当时汗出热退，尔后出现自汗恶风，周身麻木不适，时有头痛，午后低热(37.1℃左右)，夜睡不安。舌淡红、苔薄白，脉浮缓、重按无力。前医给予补气或解表散寒之剂，症状始终不能减轻而来我处诊治。笔者根据患者症状体征，认为当属桂枝汤证。《伤寒论》第13条云：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之”。方用桂枝汤：桂枝、白芍、生姜、大枣各10g，炙甘草5g，加水400ml，煎取约200ml，服药后，喝热稀粥1碗，休息2小时，每日1剂。连服2剂后，诸症消失，未再复发。
2 随证(症)加减
随证(症)加减有二种情况，一是随证加减，即随兼证的不同变化，适当加减药物；二是随症加减，即对或然症(临床上或出现或不出现的症状)灵活加减药物。
2.1 随证加减：
《伤寒杂病论》的方剂，有的是上古医家历代相传的，有的是张仲景随证加减的，以桂枝汤为例，如桂枝加桂汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤，均为加味；如桂枝去芍药汤，为减味；桂枝去桂加茯苓白术汤，为加减味等。如治吴某，男，51岁。2006年10月23日初诊。患者于6天前受凉后出现发热恶寒，头项强痛，经当地中西医治疗，汗出热退，但仍有恶寒，头项强痛，第3天体温又复升高，伴尿少腹胀。患者来我处求治。诊见：发热38.2℃，无汗。舌淡红、苔白厚，脉弦紧。X线摄片、血常规、尿常规等检查均未见异常。证属中虚停水、表邪内陷。治宜健脾利水、透邪外出。桂枝去桂加茯苓白术汤：白芍、生姜、白术、茯苓、大枣各10g，炙甘草5g。2剂，水煎服。上午服完1剂，尿量增多，但他症依然，下午再服1剂，尿量明显增多，全身汗出，诸症逐渐消失。
2.2 随症加减：
张仲景对或然症灵活加减药物，随症治之。如小柴胡汤证，“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。……若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”。理中丸证，“吐多者，去术，加生姜三两。下多者，还用术；……腹满者，去术，加附子一枚”。四逆散证，“咳者加五味子、干姜各五分……小便不利者，加茯苓五分”。随症加减还包括了对某症有特效的药物，如咳加细辛、干姜、五味子，喘加厚朴、杏仁，呕加生姜、半夏，腹痛加芍药等等。
3 病机论治
病机论治有二种情况，一是证候不同，但病机相同，运用同一经方，同样有效；二是病机相同，证候虽然不同但类似，可用类比法运用经方。
3.1 病机相同，证候不同：
很多疾病虽然有不同的临床表现(证候)，但这些临床表现的病机相同，所以可用同一方治疗。当患者的病机与一“经方”方证的病机相同时，虽然证候不同，运用该经方，同样有效。如治薛某，男，68岁。2006年8月25日初诊。头晕反复发作3年余。西医诊断为椎基动脉供血不足。经西药营养、支持、改善供血等治疗近1月，疗效欠佳，患者要求中药治疗。诊见：头晕乏力，畏寒肢冷，四肢麻木。舌淡、苔薄白，脉沉细无力。证属气血亏虚，寒凝经脉。治宜益气养血、散寒通脉。当归四逆汤加黄芪：黄芪、大枣各20g，当归、桂枝、白芍各10g，炙甘草、通草各5g，细辛3g。每日1剂，水煎温服。服完6剂，四肢转暖，头晕乏力、四肢麻木等症明显减轻，再服9剂后，诸症消失，舌脉如常。
当归四逆汤为《伤寒论》治疗血虚寒厥证方，其351条云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。加黄芪以增强补气生血功能。合而为补气养血、温经散寒。虽然头晕与寒厥证候不同，但病机相同，同样取效。
再如麻杏甘石汤清宣肺热，原为治疗邪热壅肺证，但根据肺开窍于鼻、肺合皮毛的理论，可分别用于治疗肺热、肺失宣降所致的慢性鼻炎、鼻窦炎、皮肤荨疹等；根据肺与大肠相表里的理论，用于治疗饮食不节，燥热内生，下迫大肠所致的内痔脱出水肿。
3.2 病机相同，证候类似：
《伤寒论》20条记载：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难于屈伸者，桂枝加附子汤主之”。其主症“遂漏不止”是阳虚皮腠不固所致。根据“血汗同源”、“津汗同源”理论，笔者认为可把衄血、便血、尿血、带下等看作漏汗，故凡阳虚不固所致的鼻衄、便血、尿血、带下等等，均可比作“漏汗不止”，使用桂枝加附子汤治疗。如治陈某，女，56岁。2003年12月23日初诊。反复鼻衄3年余。每年发作3～6次不等，严重时须用西药止血剂方可止血。半月前鼻衄又发，接受西药止血剂治疗，症状时轻时重，患者要求服中药治疗。诊见：时有鼻衄，血色较淡，面色白光
白，四肢不温，小便清长。舌淡、苔薄白，脉微弱。血红蛋白81g/L。证属阳虚失摄。方选桂枝加附子汤，药用：桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草各10g，熟附子(先煎)15g。每日1剂，水煎温服。服完3剂，未再鼻衄，面色稍转红润，四肢转温，脉转细弱。再服3剂，诸症若失。考虑久病，嘱守方续服3剂，并附桂八味丸调理半月以巩固疗效，随访1年未再复发。
4 审因论治
审因论治是指患者有相同的证候，但其病因不同，须审因论治，这也是中医辨证论治的重要环节。如同为哮喘病急性发作期，病因为风寒束表的表实证，用麻黄汤发汗解表；病因为外寒内饮，用小青龙汤解表化饮；病因为表虚兼寒湿痰浊，用桂枝加厚朴杏子汤解肌风、降气消痰；病因为热邪壅肺，用麻杏甘石汤清宣肺热等等，如此审因论治，常可收桴鼓之效。如治曾某，男，52岁。2006年10月8日初诊。患慢性支气管炎3年，有咳喘反复发作，每因受凉诱发，口服中西药物多能缓解。1月前受凉后出现发热恶寒，咳嗽气喘，经治疗后发热消失，但咳嗽气喘逐渐加重，西药常规治疗症状无改善，而来求治。诊见：咳嗽气喘，夜晚不能平卧，咯痰稀白量多，微恶风寒，口干不欲多饮。舌淡、苔白，脉弦紧。证属外寒内饮。治宜解表化饮。方用小青龙汤：桂枝、白芍、法半夏各10g，麻黄、干姜、五味子、炙甘草各5g，细辛3g。每日1剂，水煎温服。2剂后，恶寒消失，咳喘明显减轻，已能平卧，但仍咳痰稀白，守上方续服2剂，诸症若失。
5 效法创新
效法创新即是运用经方方证之法创立新方。《医宗金鉴》曰：“方者一定之法，法者不定之方也。古人之方，即古人之法寓焉。立一方必有一方之精意存于其中，不求其精意而徒执其方，是执方而昧法也”。法寓方中，用方即用法，依其法而创新方，这是医者达到一定境界时运用治法的必然体现。如白虎汤为治疗阳明经热证的代表方，历代医家多有创新发展。如治暑温挟湿的白虎加苍术汤，治温热病气血两燔的羚犀白虎汤，治温病内发、风寒外束的葱豉白虎汤，治温毒发斑、烦热错语的白虎承气汤，治病毒性感染属气分高热的银翘白虎汤等等。再如四逆散为治疗肝失条达气郁致厥之方，其病机为肝气郁结、气机不利。后世医家根据这一理论，创有治肝郁血虚脾弱的逍遥散，治肝气郁滞诸证的柴胡疏肝散等。笔者通过临床观察，发现慢性乙型肝炎患者的基本证型多为肝郁脾虚型，自拟疏肝健脾汤：柴胡、白芍、枳壳、甘草、太子参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁。加减：兼湿热，去黄芪、白术，加蛇舌草、虎杖、苦参、蒲公英；兼肝肾阴虚，去黄芪、白术，加女贞子、旱莲草；兼肾阳虚，加淫羊藿、菟丝子；兼血瘀，加丹参、田七、地鳖虫。通过临床观察，发现自拟疏肝健脾汤的治疗肝郁脾虚型慢性乙型肝炎，疗效较好。
收稿日期 2008-12-18