糖尿病合并感染致急性肾损伤2例临床病理分析

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中图分类号：R587.2 文献标识码：A文章编号：1004-7484（2012）06-0196-02

2型糖尿病患者极易并发各种感染，但临床症状轻微的感染往往不易引起临床医生重视。本科收治2例患者感染症状不重，但发生急性肾损伤，并附有肾组织活检资料。现报告如下。

例1男性，38岁。既往2型糖尿病病史8年，血糖控制不详。患者2011年7月16日受凉后出现低热，T 37.8℃，伴咽部不适；查血常规WBC 11.8×109/L，N 89.3%；CRP 8.8mg/L；SCr 185μmol/L；FBS 16.6mmol/L，HbA1-c 10.5%；胸片提示肺纹理增粗；双肾B超:双肾长径分别为10.1cm、10.4cm，实质厚1.3cm。给予美洛西林针抗感染治疗。7月17日体温正常，无咳嗽，无尿量减少。7月21日血培养回报示人葡萄球菌生长。7月22日查SCr 454μmol/L，而后渐进性上升；7月26日SCr 609μmol/L，双肾B超示双肾体积较前明显增大，双肾长径 12cm，实质厚1.6cm。临床诊断：败血症、2型糖尿病、糖尿病肾病、急性肾损伤。于7月27日行肾活检病理示：光镜下19个肾小球，4个小球球性硬化，1个小球节段性硬化，2个小球大型细胞纤维性新月体形成，3个小球大型纤维细胞性新月体形成伴节段性硬化，2个小球包氏囊节段性增厚，其余小球病变为弥漫性系膜细胞轻中度增生伴节段性内皮细胞成对，系膜基质中重度增多伴3个小球KW结节形成，周围血管袢毛细血管微血管瘤形成，基底膜弥漫性增厚。肾间质片状纤维化(约50%)，灶性水肿，弥漫性淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、少许嗜酸性粒细胞浸润(约50%)，肾小管片状萎缩(>50%)伴基底膜增厚，肾小管上皮细胞浊肿（++），可见小管炎，小叶间动脉、入球小动脉壁增厚。病理诊断：1.结节性糖尿病肾小球硬化症，2.急性肾小管间质病变。给予抗生素控制感染，胰岛素强化降糖，强的松龙片 30mg/d口服等治疗。8月7日查Scr 285μmol/L，双肾大小恢复正常，复查血WBC和CRP正常，血培养阴性。3周后查Scr 159μmol/L。

例2男性，44岁。既往2型糖尿病病史4年，血糖控制不详。2011年2月16日因饮食不洁出现腹痛腹泻，无发热，查Scr 70μmol/L ,GFR 77.1ml/min，予左氧氟沙星针抗感染及补液治疗3天腹泻止。2月19日查血WBC 8.5×109/L，N 77.1%；ESR>140 mm/h； Scr 308umol/L，GFR 28.6 ml/min。临床诊断：急性胃肠炎，2型糖尿病，糖尿病肾病？，急性肾损伤。2月29日行肾活检病理：光镜下19个肾小球，1个小球球性硬化，4个小球包氏囊节段性增厚、分层，其余肾小球体积增大，呈分叶状，病变为弥漫性系膜基质重度增多伴8个小球KW结节形成，周围可见微血管瘤形成，基底膜增厚，系膜细胞轻度增生。肾间质灶性纤维化(25%)伴基底膜增厚，入球小动脉灶性透明变性。病理诊断：1.结节性糖尿病肾小球硬化症，2.急性肾小管间质病变。给予莫西沙星针抗感染，控制血糖，强的松龙片 20mg/d口服等治疗。3月5日查Scr 150μmol/L。1月后强的松龙片减量为15mg/d，之后逐步减量，随访6个月，监测Scr波动于80-110μmol/L。

讨论：本文二例患者均为2型糖尿病并发感染，例1为2型糖尿病并发败血症，而无常见败血症全身症状，仅为短暂发热；例2为2型糖尿病并发胃肠道感染，也无全身症状；而Scr均于短时间内快速上升，不伴少尿或无尿，肾病理均为结节性糖尿病肾小球硬化症，急性肾小管间质性病变。提示对于2型糖尿病患者一旦并发感染，无论什么部位以及程度如何，均需高度重视肾功能监测，同时行血培养防败血症发生。糖尿病高血糖引发的代谢改变导致免疫功能下降,易发生各种感染及败血症,感染发生率35% ～90% , 约10%糖尿病患者死于感染[1,2]。糖尿病患者并发感染后致急性肾损伤，其肾组织病理国内报道很少。本文2例肾活检病理均为糖尿病肾病慢性病变基础上并发急性肾小管间质性病变，出现非少尿性急性肾损伤。感染相关性急性肾小管间质病变肾活检病理光镜下以皮髓交界部及血管周围病变最为突出，主要特点为间质弥漫或多灶性单核、淋巴细胞浸润，肾间质弥漫性水肿，肾小管上皮细胞变性或灶状坏死。某些病原体引起急性肾小管间质病变同时伴发肾小球病变。如Scully [3]等报道1例, 2型糖尿病合并糖尿病肾病、肺部感染后发生急性肾损伤伴有少尿，其肾病理显示增生性肾小球肾炎,为A 组β溶血链球菌诱发急性感染后肾小球肾炎伴动脉炎，应用抗生素和糖皮质激素后尿量增加，Scr恢复正常。本文两例均于治疗原发病基础上合用小剂量糖皮质激素，Scr恢复较快。总之，对于2型糖尿病合并感染的患者，需高度重视肾功能监测，以便早期治疗感染相关性急性肾损伤，以防止肾功能进行性恶化。

参考文献

[1] 廖二元,超楚生. 内分泌学[M ]. 北京:人民卫生出版社,2001: 1613～1614.

[2] 陶庆利,高凤玲. 老年糖尿病合并菌血症24例临床分析[ J ].吉林医学, 2005, 26 (12) : 1264.

[3] Scully RE, et al.N Eng [J]．Med ,1995 ,332:1083～1089.