经方调治慢性胃炎案4则
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案列1 胆汁反流性胃炎案
患者，男，67岁，2012年12月29日初诊。形貌：体瘦肤白。身高165 cm，体重49kg。病史：诉“老胃病”已30余年，胃脘嘈杂不适，纳食不振，饭后打嗝、时作嗳气。大便不畅呈粒状，3—4天1行。平素怕冷、睡眠差，常有心悸、脚麻。既往有慢性鼻炎、胆结石、胆囊炎等病史。2012年8月1日医院胃镜检查提示重度胆汁反流性胃炎，Hp阳性。查体：舌暗嫩、苔腻。脉搏弦大、按辄无力，脉率119次/分。处方：桂枝15g，白芍30g，生甘草10g，干姜5g，红枣30g，麦芽糖50g。10剂，晚上睡前服1次。
2013年1月25日复诊嘈杂感减轻，食欲好转，饭量增加，睡眠改善，大便干结改善，但仍有心悸。原方加山药15g，15剂。1剂药服2天。
案例2 胆汁反流性胃炎案
患者，女，25岁，2011年4月11日初诊。形貌：形体中等偏丰满，脸型四方而略圆，肤色偏暗。身高165cm，体重60kg。病史：因胆汁反流性胃炎反复发作多年，脘闷腹胀、口干口苦，近来食欲欠佳，大便尚调。平素手脚冰凉，有痛经，时有牙痛、肢节疼痛。父亲有高血压病史、母亲有胆囊炎病史。查体：腹肌偏紧，心下按之较硬。舌红苔腻，脉来滑数。处方：柴胡15g，姜半夏15g，黄芩10g，枳壳15g，白芍15g，厚朴15g，制大黄5g，栀子15g，干姜10g，红枣20g。15剂，每周服5剂。
2012年2月20日第二诊 上方服15剂后脘闷腹胀、口干口苦等症状基本缓解，痛经亦未再作。今因2012年2月6日在当地医院检查出右颌下腺囊性占位（23mm×13mm）求诊。诉常咽喉疼痛，查咽部充血发红。
处方：与原方加连翘20g，15剂，嘱有空时或者身体不适时水煎间断服用。
案例3 慢性浅表性胃炎案
患者，女，43岁，2013年2月4日初诊。形貌：体形中等，头圆脸大，颧颌宽而脸形圆，双眼皮大眼睛，眼神飘忽不定。身高159cm，体重65kg。病史：上腹部胀痛反复5年余，餐后加重。无泛酸嗳气，纳食可。二便调，眠浅多梦。易晕车，平素右上臂有出凉气感，皮肤过敏容易瘙痒，月经正常。曾行胃镜检查提示为慢性浅表性胃炎。既往有乳腺增生、肝囊肿及肠梗阻病史。查体：舌淡红，苔腻，脉弦有力。
处方：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏15g，枳壳15g，白芍15g。制大黄5g，厚朴15g，茯苓15g，苏梗15g，干姜5g，红枣20g，9剂，水煎。服法：每3天连服3剂停服2天。
2013年3月4日第二诊 服上方3剂即感舒适，服药18剂复诊，上腹部胀痛基本缓解，饭后稍感胀气，上臂冷感已消除。舌淡红苔薄，脉略弦。原方续进9剂，服3天停2天。
案例4 食管—胃-十二指肠球炎案
患者，男，59岁，2012年8月20日初诊。形貌：形体壮实、唇色暗红、面带油光。病史：上腹部隐痛半年余，空腹时明显。无恶心脘胀、无嗳气泛酸，纳眠可，二便调。2012年4月5日某三甲医院胃镜提示“食管炎、慢性胃炎、十二指肠球炎.Hp阳性”，数月来服专科西药4种（具体不详）无明显效果而转求中医。既往体健，否认手术史。家族史无特殊。查体：心下按压有不适感。舌淡红，苔薄腻。处方：黄连5g，黄芩10g，姜半夏15g，党参15g，干姜10g，生甘草5g，红枣20g，1剂/日，水煎服，15剂。嘱停服西药，进食新鲜、松软、易消化食物。
2012年9月1日第二诊 已连续服用上方10剂，现上腹部隐痛偶然轻微发作。心下按压无不适。处方：守方续进，改为1剂药服2天。嘱进食速度放慢，要细嚼慢咽。
师生讨论
学生老师讲求“方证相应”，临床创立“方-人-病三角诊疗模式”，方证的“证”从本质上讲是病（疾病）与人（体质）的外在表现，方证诊断的过程即是通过细致观察寻找谴方用药证据的过程.将临床信息总结归纳为体质与疾病的两个角度也是方证识别的技巧。老师是如何看待方证的“病”的？
老师 方证的“病”泛指人体的异常表现，是具有发生发展变化特点的一组让人痛苦，甚至影响生命的证候。主要有古代的疾病、现代医学认识的疾病，也包括一些临床综合征、某种体质状态，甚至某个主要症状和突出体征。需要重视的是，相对中医来说，现代医学对疾病的相关因素认识更清晰，诊断标准更规范，病理变化及预后转归更明确。疾病作为方证要素，其意义不仅有助于对患者当前方证的准确把握，同时通过对患者自身及其家族疾病谱的了解，结合患者的体质类型及其疾病的趋向性，积极采取可预见性的体质和疾病干预调整措施，可以达到“治未病”的效果。
学生
我们发现老师的门诊简介中，注有“擅长对诊断明确、现代医学尚无有效疗法或专科治疗效果欠佳的疾病”。老师应用纯中医治病，在临床工作中，您是怎样看待现代医学的？
老师 站在医学的根本目标上，平等正视并结合不同医学的长处，对于医学科学的发展是有益的。中西医有着共同的“仁寿”目标，主张“不存疆域异同之见”，“去彼之短，用彼之长”，“以我之长，益彼之短”。现在来中医求诊的，有很大一部分都是一些历经西医治疗而疗效欠佳的疑难病症，采用西医药治疗后病情变得复杂而且出现很多不良反应，对于这样的一些患者，中医怎样去面对？这是我们正在思考的问题，希望中医和西医们联合起来，做点具体的实际性工作。而在“方-人-病三角诊疗模式”中，经方与现代疾病之间的关系为重要研究内容，对当今经方适用疾病谱的规范应用研究，具有重要的意义。不但使经方的使用可以更为安全有效，便于掌握运用，也更有利于吸收现代医学知识及当代自然科学技术为经方的研究和临床服务，跟上时代的步伐。
学生 半夏泻心汤是痞证常用方，痞证通常是不痛的，而案例4的患者“食管-胃-十二指肠球炎”是以上腹部隐痛为主诉的，老师为什么也用半夏泻心汤治疗？
老师 但满而不痛者谓之痞，半夏泻心汤经典方证胃脘痞满而不痛，但证之临床，脘痞又有轻度疼痛的也不少。较典型的胃脘痞痛与大便偏稀加上口疮时作或睡眠欠佳或脸部痤疮就可考虑为半夏泻心汤证。半夏泻心汤通常用于体质尚好的年轻人，其人具有体格结实而不虚弱、营养状况良好、舌质稍红舌苔薄腻、脸有油光或口唇偏红、大便易泻等特点。
学生 以半夏泻心汤为代表的寒温并用法治疗胃病有卓效，对于那些久治不效的上热中痞下寒的中老年胃病，老师常用半夏泻心汤去半夏加附子肉桂治疗取效，请老师谈谈该方的应用经验？
老师半夏泻心汤去半夏加附子、肉桂内含三黄泻心汤与四逆汤的寒温并用合方（三黄四逆汤），可以简称为三黄四逆桂枣汤。适合此方者其人多肤色偏暗，形体壮实，腹大舌胖。其胃病的中痞表现为胃部胀满或胃痛腹痛，或不知饥饱，或泛酸嘈杂；上热可表现为头晕乏力，口疮寐差；下寒如腰酸肢凉，大便稀溏，亦可表现为机体反应低下，新陈代谢缓慢的状态。与乌梅丸有异曲同工之妙。
学生 案例2与案例3均考虑了大柴胡汤，显然是有别于西医学诊断，而从体质辨证入手，判定患者为大柴胡汤体质，分别合用了栀子厚朴汤与半夏厚朴汤，选方既契合体质，又对应病症。故获桴鼓之效。在考虑用大柴胡汤治疗慢性胃炎时应该注意哪些情况？
老师 大柴胡汤体质为“实胖”体型的紧张型体质，其人体格壮实，颈短肩宽，胸围及肋弓角较大，腹部充实而按压有力，上腹部胀痛且按之不适；易伴见高血压、血脂异常、肥胖、胆道及胰腺疾病等。如体质虚弱、消瘦、贫血者以及皮松肌软、赘肉下垂、动则汗出喘息、神疲乏力的黄芪体质“虚胖”者慎用。
学生 案例1与案例2虽然同为胆汁反流性胃炎，但人的体质不同，用方迥然各异。体现了老师在临床上着眼于患病的人。慢性胃炎患病率极高。且采用西药治疗疗效不满意的不在少数，对于这类患者老师还常用哪些方，我们怎么来选择应用？
老师 慢性胃炎的用方很多，我个人运用较多的有以下几个。
半夏泻心汤 慢性浅表性或糜烂性胃炎的专方。患者多体质较好，口唇舌咽偏红，舌苔薄腻可伴有睡眠障碍、易有腹泻倾向。此以中青年多见。
八味解郁汤（四逆散合半夏厚朴汤去生姜）慢性胃炎而有胃肠功能紊乱，伴有精神抑郁状态。其人生性敏感。对寒冷过敏，怕吹风易受寒，胃脘不适发作与情绪、气候等因素有关。此以女性多见。
八味除烦汤（半夏厚朴汤去生姜加栀子、黄芩、连翘、枳壳）慢性胃炎而体质尚可，营养状况良好，性格急躁，易焦虑，主诉繁多，常有舌-咽-胸-腹的不适症状。此以身心敏感的女性多见。
大柴胡汤 主治上腹部胀痛，嗳气反流、大便干结者，多见于胆汁反流性胃炎或合并有胆道疾病。其人常为大柴胡汤体质。
柴胡加龙骨牡蛎汤 主治慢性胃炎而兼见精神神经症状突出，常伴有抑郁、失眠、乏力、怕冷者。
小建中汤 慢性胃炎以慢性腹痛为主诉者，其人为小建中汤体质。体型瘦弱，肤白而细腻，皮肤湿润多汗，腹肌扁平绷紧，舌质嫩红。
黄芪建中汤 小建中汤证伴见面色黄，肌肉松弛，年龄偏大者。
半夏厚朴汤 用于慢性胃炎伴有较多的主观症状，主要为咽部异物感、胸闷腹胀、嗳气恶心等。常合方使用。
栀子厚朴汤用于慢性胃炎伴焦虑失眠，胸闷腹胀者。常合方使用。