关注糖尿病箴
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世界糖尿病日为每年的11月14日，这一天是胰岛素发现者、加拿大科学家班廷的生日。其宗旨是引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。中国目前大约有2000多万糖尿病患者，并有逐年增加的趋势，另有糖耐量递减者近2000万，糖尿病已经成为中国的重要公共卫生问题。
糖尿病形成的原因
一般而言,人体会将吃进去的淀粉类食物转变成葡萄糖,充当身体的燃料,而胰岛素是由胰脏所制造的一种荷尔蒙,它能让葡萄糖进入细胞内,提供热能。糖尿病指的是人体内的胰脏不能制造足够的胰岛素,导致葡萄糖无法充分进入细胞内,血糖浓度升高的一种病症。
糖尿病形成的原因主要有以下几点：
1.遗传：在部分糖尿病人中明确有遗传因素影响发病。
2.病毒感染：许多糖尿病发生于病毒感染后，如风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等，可能与病毒性胰岛炎有关。当然是每例病毒性感染均发生糖尿病。
3.继发性糖尿病：长期服用双氢克尿塞、皮质激素、肾上腺能药物等均可能导致或促使糖尿病加重。
糖尿病的症状
糖尿病可分为两大类：一类是与代谢紊乱有关的表现，尤其是与高血糖有关的“三多一少”，多见于Ⅰ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病常不十分明显或仅有部分表现;另一类是各种急、慢性并发症的表现。
1.多尿。是由于血糖过高，超过肾糖阈(8.89～10.0mmol/L)，经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收，形成渗透性利尿。血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24小时尿量可达5000～10000ml。但老年人和有肾脏疾病者，肾糖阈增高，尿糖排泄障碍，在血糖轻、中度增高时，多尿并不明显。
2.多饮。 主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高，加之多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，加重高血糖，使血浆渗透压进一步明显升高，刺激口渴中枢，导致口渴而多饮。
3.多食。 多食的机制不十分清楚。多数学者倾向是葡萄糖利用率(进出组织细胞前后动、静脉血中葡萄糖浓度差)降低所致。正常人空腹时动、静脉血中葡萄糖浓度差缩小，刺激摄食中枢，产生饥饿感;摄食后血糖升高，动、静脉血中浓度差加大(大于0.829mmoL/L)，摄食中枢受抑制，饱腹中枢兴奋，摄食要求消失。然而糖尿病人由于胰岛素的绝对或相对缺乏或组织对胰岛素不敏感，组织摄取利用葡萄糖能力下降，虽然血糖处于高水平，但动、静脉血中葡萄糖的浓度差很小，组织细胞实际上处于“饥饿状态”，从而刺激摄食中枢，引起饥饿、多食;另外，机体不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖从尿中排泄，因此机体处于半饥饿状态，能量缺乏亦引起食欲亢进。
4.体重下降。 糖尿病患者尽管食欲和食量正常甚至增加，但体重下降，主要是由于胰岛素绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗，机体不能充分利用葡萄糖产生能量，致脂肪和蛋白质分解加强，消耗过多，呈负氮平衡，体重逐渐下降，乃至出现消瘦。一旦糖尿病经合理的治疗，获得良好控制后，体重下降可控制，甚至有所回升。如糖尿病患者在治疗过程中体重持续下降或明显消瘦，提示可能代谢控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。
5.乏力。由于葡萄糖不能被完全氧化，即人体不能充分利用葡萄糖和有效地释放出能量，同时组织失水，电解质失衡及负氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡，在糖尿病患者中亦是常见的症状。
6.视力下降。不少糖尿病患者在早期就诊时，主诉视力下降或模糊，这主要可能与高血糖导致晶体渗透压改变，引起晶体屈光度变化所致。早期一般多属功能性改变，一旦血糖获得良好控制，视力可较快恢复正常。
7.并发症。糖尿病并发症可分为急性并发症和慢性并发症。急性并发症主要包括糖尿病酮症酸中毒(多见于Ⅰ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病在应激情况下也可发生)和糖尿病高渗非酮症昏迷(多见于Ⅱ型糖尿病);慢性并发症累积全身各个组织器官，主要包括大血管(如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管)、微血管(如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变)和神经病变(如自主神经和躯体神经等)等。
糖尿病的诊断
典型病例有三多一少症候群提示本病。轻症无症状者诊断完全依靠化验，常在健康检查时或因其他疾病而偶然发现。不少患病者首先发现并发症，然后追溯及本病。但不论有无症状或并发症，关键在于首先考虑到本病的可能性而进行尿、血糖检查，方可确诊。
1.糖尿。判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况。尿糖测定结果仅供诊断参考，而确诊糖尿病需依靠血糖测定。
（1）如有少量或微量糖尿，且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验，并注意到斑氏溶液中硫酸铜系被糖类等还原为一氧化铜而起反应。不少药物，如吗啡、水杨酸类、水合氯醛、氨基匹林、对氨苯甲酸、大量柠檬酸、尿酸等和不少其他糖类可还原硫酸铜而发生假阳性结果。故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖试条，可以避免假阳性结果。
（2）临床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反复阴性时，应注意测定空腹及饭后2小时血糖，以便除外肾糖阈升高的情况。
2.血糖。测定血糖的方法常用的有3种：静脉血浆葡萄糖(VPG)、毛细血管全血葡萄糖(CBG)和静脉全血葡萄糖(VBG)。其中以前二者最常采用。以不同方法测得的结果略有差异。VPG方法测得的结果较CBG高10%，较VBG高15%左右。分析血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高的其他情况，如：注射糖后、各种内分泌疾患、脑部病变及应激性情况等。轻症或早期尤其是Ⅱ型病者若空腹血糖正常，不可轻易除外，必须作餐后2小时血糖或糖耐量试验。
3.糖耐量试验。对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者(如有阳性家族史，或反复小产、早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈肿者等)，须进行葡萄糖耐量试验。但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定，大量葡萄糖可加重负担，应予免试。
口服葡萄糖耐量试验(OGTT)最常用，以往成人采用一次100克，近年WHO建议用75克(或不论成人或儿童每公斤标准体重1.75克，总量不超过75克)口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本。
结果：正常人(年龄15～50岁)空腹血糖为70～100mg/dl(葡萄糖氧化酶等真糖法)，糖吸收高峰见于30～60分钟内(50岁以上者后移)，一般不超过170mg/dl，2小时血糖浓度恢复正常范围，3小时可降至正常以下。尿糖阴性。年逾50岁者糖耐量往往生理性减低，于1小时峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl。
诊断标准：目前多数采用1985年WHO提出的暂行标准。
有糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。
如结果可疑，应进行OGTT，2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病。血糖>140mg/dl～
如无糖尿病症状，除上述两项诊断标准外，尚须另加一指标以助诊断，即在OGTT曲线上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。
妊娠期糖尿病亦可采用此诊断标准。
诊断糖尿病时须除外影响糖耐量的多种因素，包括垂体前叶、肾上腺皮质、甲状腺机能亢进等内分泌病，肥胖，肝病，多种药物(如噻嗪类利尿剂、女性避孕药、糖皮质激素、苯妥英钠、氯苯甲噻二嗪等)，应激状态(如发热、感染、急性心肌梗塞、手术治疗等)，失钾等。
饭后2小时血糖测定。进食相当于100克葡萄糖的糖类食物如馒头2两或米饭等后2小时测定血糖，如超过140mg/dl者为耐量减低，≥200mg/dl者为糖尿病。
由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低，因此试前3天应注意调整饮食使糖类摄食不少于250g/dl，方可获得可靠结果。
总之，糖尿病的诊断可根据病史、临床表现、辅以上述尿糖、血糖及OGTT而确定。此外，尚须查明有否各种并发症和伴随症，并估计其病情轻重、类型、发展阶段和各主要脏器功能状态等，对本病的治疗和预后非常重要。
糖尿病的中医辨证
中医学对本病的病因病机论述较为详细。认为主要是由于素体阴虚，五脏柔弱，又因饮食不节，过食肥甘，情志失调，劳欲过度，而导致肾阴亏虚，肺胃燥热;病机重点为阴虚燥热，而以阴虚为本，燥热为标;病延日久，阴损及阳，阴阳俱虚;阴虚燥热，耗津灼液使血液黏滞，血行涩滞而成瘀;阴损及阳，阳虚寒凝，亦可导致瘀血内阳。
1.素体阴虚。导致素体阴虚的原因有：母体胎养不足和后天损耗过度。毒邪侵害，损耗阴津，化源不足，脏腑受损，无从化生均可导致素体阴虚。《外台秘要・消渴门》说：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜。”脏腑之间阴阳关系失调，终致阴损过多，阳必偏盛，阳太盛则致“消”。《医门法律・水肿门》中说：“肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门不阖，水直下则为消。”肾阳偏亢，使胃热盛而消谷善饥。
2.饮食不节，形体肥胖。长期过食肥甘厚味，使脾的运化功能损伤，胃中积滞，蕴热化燥，伤阴耗津，更使胃中燥热，消谷善饥加重。如《素问・阴阳别论》谓：“二阳结谓之消。”二阳指的是足阳明胃与手阳明大肠。是指胃肠中积滞化热，胃热则消谷善饥。热邪上熏于肺，使肺热津伤，出现烦渴多饮。大肠热结则大便秘结不畅。因胖人多痰，痰阻化热，也能耗损阴津，阴津不足又能化生燥热，燥热复必伤阴。如此恶性循环而发生消渴病。
3.情志失调，肝气郁结。由于长期的情志不舒，郁滞生热，化燥伤阴;或因暴怒，导致肝失条达，气机阻滞，也可生热化燥，并可消弱肺胃的阴津，导致肺胃燥热，而发生口渴多饮，消谷善饥。阴虚燥热日久，必然导致气阴两虚。而见多饮、多尿、善饥。时日既久，阴损及阳而出现气虚阳微现象，如全身困倦乏力、食少难化、大便溏薄、口干不欲饮、夜尿多而白天反少，脉细无力、舌质淡、苔薄白或淡黄。这是由于肺、胃、肾三经阴气虚，阳气被遏而出现的阴阳两虚病证。 【编辑：迟昊】