产科危重症分析
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摘要：本文主要对产科危重症审评是系统地、批判性地分析医疗保健质量，包括诊断和治疗过程、资源的利用和由此产生的结局、病人的生活质量进行了综述，其目的是改善诊断和治疗技术的准确性，还可解决干预的及时性和医疗机构及工作人员的职责问题，能有效地提高产科医疗保健服务质量，降低产科危重症的发生率及孕产妇的死亡率。
关键词：产科危重症；审评；孕产妇
【中图分类号】R71【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0276-02
不断提高产科医疗保健服务质量是降低产科危重症发生率和孕产妇死亡率的重要因素之一。故改进产科服务质量已成为近10年来的研究热点。母亲安全的关键在于确保所有的孕产妇都能接受并获得优质的产科服务，并保证医疗机构的产科急救和转诊系统处于功能良好的状态。
1 产科危重症的定义
产科危重症(severe acute maternal morbidity，SAMM或“near miss”)这一概念在全球并无统一定义。Say等[1,2]剖将其定义为“一个重病的孕产妇，如果在其身边没有良好的产科服务，她将会死亡。”[3]将其定义为“任何遭受生命威胁的孕妇和近期分娩的产妇(终止妊娠或分娩42天内)，她可能是偶然幸存，也可能是在医院接受救治而存活。”这一概念，强调偶然因素，因为即使在缺乏医疗保健服务的情况下，有些患产科危重症的孕产妇也能幸存。而最近Okong等的研究把“产科危重症”定义为“器官衰竭或功能不全，需要特殊处理，如子宫切除、进重症监护病房(ICU)抢救的孕产妇。”
2 产科危重症的诊断标准
根据国际资料，产科危重症的诊断方法可分为3类：①以疾病为基础的(disease-specific)判定方法，即以临床症状、体征为基础进行判定，这种判定标准主要集中在导致孕产妇死亡的主要产科疾病上，例如严重的产科出血、妊娠期高血压疾病。这种判定方法的优势在于从医院登记中比较容易将产科危重症病例挑选出来，缺点是对所有类型的并发症都进行定义比较困难，而且还依赖于产科医生对每种疾病的正确认识。另外，即使是同一种疾病，不同研究判定严重产科并发症的标准也不同。各国学者对出血量达到多少危及生命的观点不一，很难达成一致的意见，这就给产科危重症发生率的比较带来了困难；②按照临床处理进行判定(management-specific)，不考虑住院的其他医学原因，只要孕产妇病情危重、需进入ICU或进行子宫切除术的病例即可判定为产科危重症；③按照器官和系统功能失调／衰竭为标准进行诊断(organ-system dysfunction／failure based)，即出现任何1个或多个器官、系统的功能障碍／衰竭病例即可判定为产科危重症。
3 产科危重症审评的意义和优势
在发展中国家，关于医院如何引进和实施质量保证体系的指导是有限的，产科病例审评就是其中之一。其被定义为“系统地、批判性地分析医疗保健质量，包括诊断和治疗过程、资源的利用和由此产生的结局、病人的生活质量”。审评的目的是改善诊断和治疗技术的准确性，也可解决干预的及时性，医疗机构和工作人员的职责问题。虽然孕产妇死亡率常被作为监测产科服务质量的指标之一，但在发达国家，孕产妇死亡很罕见。因此，为了确定不良事件的发生率和未达标准的产科服务而进行的产科危重症审评被作为监测产科服务质量的重要方法之一。通过审评产科危重症病例提高产科服务质量已被广泛应用，其既是服务质量监测的方式之一，也是学习专业知识的好途径。
4 产科危重症审评类型
产科危重症审评可为临床医生和医院管理者提供严格审查产科危重症病人管理的工具，对预防措施和医疗保健资源需求的评估也很有作用。典型的审评是周期性的，首先审查目前的临床实践，接着制定服务标准，并监测违反标准的操作，分析调查结果，评估改进措施，实施新的操作法，最后再审查新的临床实践，如此循环往复。审评可分为以下3类：
4．1 标准化的审评:标准化审评(criteria．based audit)是考虑到当地的财政限制，让医务人员自己进行质量评估并寻求解决办法，其多年前就被英国用于提高临床管理1：作，近年才被引入发展中国家。
4．2 多学科参与的审评:多学科参与审评(muhicentre，multiple category)法中的参与人员来自不同的学科，除妇产科医生外，还有护理、麻醉或内科以及医院的管理者参加。吴久玲等2005年4月～2006年3月收集了重庆市孕产妇死亡率较高一个县所有提供助产技术服务的医疗机构救治的全部产科危重症病例：产科出血(异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血)、妊娠期高血压疾病(重度子痫前期和子痫)、梗阻性难产(先兆子宫破裂和子宫破裂)，并组织了多学科专家定期对部分典型病例的整个医疗过程进行审评，内容涉及产科治疗、护理、麻醉、医院管理等方面。通过多学科专业人员参与病例审评，强化和更新了当地医务人员的专业知识，使其及时掌握了产科危霞症的抢救技能和适宜技术，逐步纠正了以往工作中不规范的医疗行为。
4．3 以医院为基础的病历审评:病历审评目的主要是通过回顾性地审评病历，吸取经验教训，以改进将来的产科服务质量。以医院为基础的病历审评(hospital-based ease reviews)是一个重要的环节。多年来，英国各个妇产科医院都定期(通常是每月1次)举行围产期危重或死亡病历审评。为达到最佳效果，通常应遵循审评周期的原则(确定病历一收集信息一分析结果一建议并采取相关措施一评估并改进)，并与实践标准挂钩。审评后医院通常会制定针对某种或某类疾病治疗、管理等方面的指南。
5 产科危重症审评的作用或效果
挪威学者在1998-2000年对斯堪的纳维亚地区的所有分娩子痫病历共211例进行了系统审评，结果发现，181例(86％)都已被诊断为先兆子痫，其中90％的子痫发生在入院后，89例(42％)接受了不合格的产科服务。统计显示几乎半数病例可通过及时干预、改进医疗服务、系统性地应用MgSO4。防止子痫的发生。
Weeks等列通过标准化审评分别制定了“重度子痫前期病人管理标准”和5类产科危重症(产科出血、子痫、子宫破裂、梗阻性难产、生殖道感染)“优质产科服务质量标准”。标准的制定提高了当地产科服务水平，降低了孕产妇死亡率和产科危重症发生率，改善了母婴结局。
6 产科危重症审评的局限性
产科危重症审评主要的局限性首先是各个国家、地区对“产科危重症”的定义、诊断标准不尽相同，因此给研究结果之间的比较造成了很大障碍。其次，产科危重症只有在医疗机构才能被诊断，对于大多数孕产妇选择在家分娩的地区，很难统计其发病率和监测服务质量。另有研究表明，人力资源的限制、非医务人员的参与、医务人员的调动、缺乏兴趣和时间一直被认为是审评执行和可持续发展的障碍。
7 小结
以上阐述了近5年来国际上使用的几种改进产科服务质量的产科危重症审评方法。标准化审评是循环的过程，其优点在于花费低，起效快，有助于及时发现服务中存在的问题，鼓励自我评价和创新。多部门参与的审评可从多角度分析医疗提供服务过程中存在的不足；审评内容不仅涉及临床诊断、辅助检查和处理，而且还要找出在医院管理方面存在的问题，甚至帮助找出当地卫生政策和卫生监督执法方面可能存在的问题，从而改进整体的服务质量。其局限在于审评工作更适合在县级或更高级别的医院开展，而不合适在医疗技术水平较低、人力资源有限的医疗机构开展。而以医院为基础的病历审评能根据其自身的情况量身制定适合的疾病管理指南，局限在于其为回顾性研究，受到病历书写质量的影响，如果病历中相关医疗信息缺失，就不能全面了解医疗服务过程，影响病历审评结果。
参考文献
[1] Say L，Pattinson R C，Gulmezoglu A M，et al．WHO systematic review of maternal morbidity and mortality：The prevalence of severe acute maternal morbidity(near miss)[J]．Reprod Health，2004，1(3)：1-5
[2] Say L,Souza J P，Pattinson R C．Matemal near miss-towards a standard tool for monitoring quality of matemal health care[J]．Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2009．23(3)：287-296
[3] Ronsmans C．ObsteIxic andit in resource-poor settings：Lessons from a multicountry project auditing seal-miss’obstetrical emergencies[J]．Health Policy and Planning，2004，19(1)：57-66