注射用五水头孢唑林钠(新泰林)防治白血病化疗后肺部感染疗效观察
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【摘要】 目的注射用五水头孢唑林钠（新泰林）防治白血病化疗后肺部感染疗效观察 方法 按照卫生部颁发的“抗茵药物临床研究指导原则”进行临床观察，五水头孢唑林钠用量为每次0.5g，每12小时1次(轻度感染)；或每次0.5g，每8小时1次(中度感染)；或1.0g 1次，每8小时1次(重度感染)。随机对照组给予头孢哌酮。研究注射用五水头孢唑林钠预防和治疗白血病化疗后肺部感染的临床疗效和安全性。结果 实验组与对照组的痊愈率分别为61.36％(54/88)，57.53％(42/73)；有效率分别为94.32％(83/88)，83.56％(61/73)；细菌清除率分别为92.05％(81/88)，86.30％(63/73)，以上结果差异有统计学意义(P
1 病例资料
患者女性，77岁。因头昏痛10年，查血糖高伴肾功能损害3年，心累、恶心呕吐1周于2011年10月18日入院。患者于10年前出现头昏、头痛，检测血压为180/110mmHg，当时无心累、浮肿、泡沫尿、但夜尿多，诊断为高血压病，无规律的用药治疗，未行严密地监测血压。平时活动后觉心累，没有就诊。3年前因感冒住院发现血糖高，具体数值不详。检查血肌酐达280umol/L，在省人民医院诊断为2型糖尿病、慢性肾功能衰竭，在门诊服“降糖药，保肾、降血压药”等治疗，复查血肌酐进行性升高达500umol/L。无明显尿量减少，有夜尿量增多及泡沫尿。一周前患者出现高热，测体湿39.5℃，觉心累，呼吸困难，呕吐，精神萎靡，在当地医院治疗后发热消退，但仍感心累、呼吸困难，精神萎靡，于2011年10月18日转入本院。10年前因患“甲亢”而长期服用丙硫氟嘧啶50mg/d，现无多食、多汗等甲亢症状。20年前已行阑尾切除。
入院体检：体温36.5℃，脉搏57次/分，呼吸2次/分，血压202/90mmHg，慢性病容，重度营养不良，贫血貌，轮椅推入病房，精神萎靡，神清合作。颈静脉不怒张，气管居中，双肺呼吸音弱，双肺底有细湿音。心界向左扩大，心律齐，心率57次/分，心脏各听诊区未闻及器质性杂音。
入院时及住院后实验辅助检查：血常规：WBC9.2X109/L，N89%，RBC2.48X1012/L,Hgb73g/L。尿常规：GLU+、SG1.025、pH5.5、BLD+，Pro2+、镜检：脓细胞+、白细胞3+、管型2+。肝功：ALB31.4g/L,TP55.4g/L。肾功：BUN21.8mmol/L，SCr463.8umol/L，SUA373.5umol/L,CO2CP:19.48mmol/L，CCr9.8ml/min。电解质：正常。空腹血糖：6.7mmol/L。HbA1c6.2%。12标导心电图、动态心电图示：窦性心动过缓，房早、房速、心房扑动、阵发性房颤、窦性心动过速、阵发性室上性心动过速，以窦性心律为基础，心率在55～167次/min变化。动态血压：平均144/62mmHg。双肾B超：左肾8.2cmX3.8X3.5；右肾8.4cmX4.0X3.6，皮质变薄，皮髓质界线不清。头颅CT：右侧颞叶软化，脑萎缩。胸部CT示：肺部感染。入院诊断：1、高血压病3级，极高危，⑴高血压危象；⑵高血压心脏病；⑶心功能3级；⑷心力衰竭2级。⑸阵发性心律失常：①窦缓窦速交替；②阵发房早、房速、房扑、房颤；③阵发性室上性心动过速。⑹高血压肾脏病，2、慢性肾功能衰竭、晚期尿毒症，①肾性贫血；②肾性骨病。3、复合难治性上尿路感染。4、肺部感染。7、2型糖尿病，⑴糖尿病肾病，⑵慢性肾功能衰竭（CRF）、尿毒症。
诊疗经过：经吸氧、心电监护、控制血糖、控制高血压、营养支持、血液透析每周2次等治疗。在治疗的过程中，24小时心电监护示患者出现频繁发作、多变的阵发性室上性心动过速等多种心律失常，且伴随明显的血流动力学障碍，心功能不全、肺水肿表现。首发时（2011年11月8日）曾查血钾最低为2.6mmol/L,当即口服10%氯化钾20ml,给予西地兰0.2mg静脉注射，5%碳酸氢钠100ml静滴。患者心律渐转为窦性心律，双肺湿音渐减少至消失。以后，类似情况常在血透40分钟或血透治疗结束时出现阵发性室上性心动过速，查血钾在3.3-3.7mmol/L每次发作经口服氯化钾和静脉推注西式地兰后缓解。在患者酸中毒、尿路感染加重时可诱发。我院血透浓缩A、B液是商品浓缩液，所配制的透析液钾浓度为2.0mmol/L,故在以后每次血透进行中给予口服10%氯化钾，防止了阵发性室上性心动过速的再次复发。目前治疗：1、维持性血液透析；2、鼻饲维持肠道营养；3、抗复杂上尿路感染；4、对症治疗。患者病情尚稳定，未再发生阵发性室上性心律紊乱。
2 相关知识复习
2.1 钾、钠、钙、镁的生理功能 钾：①维持细胞内的渗透压和调节酸碱平衡；②维持神经肌肉的兴奋性，高钾使神经肌肉兴奋性增高，低钾使神经肌肉兴奋性降低；③维持正常心肌舒缩运动的协调，高钾抑制心肌收缩，低钾导致心律紊乱；④钾参与细胞内的渗透压和酸碱平衡调节；⑤钾参与静息电位的形成，静息电位就是钾的平衡电位。钠：①维持细胞外液的渗透压，影响细胞内外水的移动；②维持神经肌肉的正常兴奋性，Ｎa+可增强神经肌肉的兴奋性。①参与机体酸碱平衡的调节；②钠参与胃酸的形成。钙：①降低毛细血管和细胞膜的通透性，过敏反应时毛细血管通透性增高，可用钙剂治疗；②钙降低神经肌肉的兴奋性，低血钙使肌肉兴奋性升高，引起抽搐，也可用钙剂治疗。①钙参与血液凝固是作为IV因子参与的；②参与细胞的分泌和肌肉收缩作用。镁：①激动某些酶，作为酶的激动剂，如：胆碱脂酶、胆碱乙酰化酶、碱性磷酸酶、乙酰辅酶Ａ等，均需镁作激动剂。①镁抑制神经系统，使神经-肌肉接头处乙酰胆碱释放减少，故低血镁时神经肌肉兴奋性增高。当血镁达到5mmol/L时，抑制中枢神经系统活动，有催眠和麻痹作用，临床用硫酸镁肌内注射或静脉滴注治疗惊厥；②抑制心脏的房室传导，降低心肌兴奋性，故可用硫硫酸镁、丙戊酸镁治疗心绞痛和心律不齐。
2.2 血液透析的基本原理 血液透析的原理是利用人工半透膜两侧溶质浓度的差别，浓度高的一侧的溶质向浓度低的一侧弥散移行，浓度低的一侧的溶剂向浓度高的一侧移行。在利用这一原理的基础上，通过血液透析机的机械、电子装置在透析器空心纤维半透膜两侧形成跨膜压（transmember pressue,TMP）,渗透压差和溶质扩散原理，使血液中的水分，电解质（高浓度的血钾等）和尿毒素进入透析液一侧排出体外，而透析液中的碳酸氢根（HCO3- ）等通过透析器空心纤维半透膜进入血液中，达到清除体内过多的水分，酸性代谢废物、尿毒素等目的，改善内环境。
3 讨论
3.1 阵发性室上性心动过速与原发病及诱因关系 阵发性室上性心动过速常见于多种器质性心脏病，先天性心脏病和非心脏病者，最多见于预激综合征者。该患者发生多种形式的心律失常，与高血压、高心病、心功能不全，糖尿病、糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，尿毒症，复合难治性尿路感染有关，但最直接的诱导因素是低血钾症。第一次发作阵发性室上性心动过速时血钾只有2.6mmol/L。经以后补钾治疗，并进行血液透析中补钾、调整血液透析时间，血透中补钾治疗后，阵发性室上性心动过速未再出现，提示，前面阵发性室上性心动过速的发作主要与低钾有关。尽管首次发作后，再复发测血钾不是很低，但经补钾治疗和应用洋地黄药物治疗，阵发性室上性心动过速还是没有再发，提示与低血钾的关系还是最密切。
3.2 血液透析液钾浓度与阵发性室上性心动过速的关系 目前的商品血液透析浓缩液，A液中的钾浓度在配制成透析液后，大多钾的浓度是2.0mmol/L，对一般成人维持性慢性透析者可以适应，因为他们在正常进食的情况下，血钾浓度都有一定程度的增高，透析每周三次，虽能降低他（她）们的血钾，但由于能正常进食很快即得到补充，但当患者不能正常进食时，血透后导致低血钾症是难避免的。只有对患者病情有了清醒的认识，在血液透析中补充钾，或提高血液透析液钾浓度达到正常人血清钾的浓度，才可避免因低血钾而诱发阵发性室上性心动过速。肾内科、血液净化工作的医师对此应有充分地认识，才能恰当地处理在血液透析中出现的这一紧急并发症。
3.3 注意患者营养、提高医护质量 除上述情况外，当患者不能正常进食，应想法给予如鼻饲肠道营养，给予口服药物，才能达到延长患者生命的日的。有了肠道营养通路，口服药物在患者不能配合的情况下，也可以通过鼻饲途径给予，提高医疗、护理质量。
白血病化疗后出现骨髓抑制时，易合并肺部感染等并发症，对肺部感染的治疗直接影响白血病患者的预后和疗效。研究显示，白血病化疗后肺部感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，而我国革兰氏阴性耐药菌的比例呈现逐年上升的趋势，这与临床上抗菌药物的不合理使用有关，特别是三、四代头孢菌素等主要针对革兰氏阴性菌的抗菌药物的过度使用。因此临床上应加强合理用药，尽量使用一线抗菌药物[1~3]。注射用五水头孢唑林钠属于一代头孢菌素，由于形成了独特的单晶螯合大分子结构，结构稳定，临床应用安全有效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年1月至2010年12月青海省人民医院住院的白血病患者共计161例，随机分为实验组和对照组73例。实验组88例中男40例，女48例；对照组73例中男32例，女41例。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，且具有可比性。
1.2 方法 实验药：注射用五水头孢唑林钠(商品名：新泰林，深圳九新药业有限公司，规格：0.5 g或1.0g)。轻度感染每次0.5g，每12小时1次；中度感染每次O.5g，每8小时1次；重度感染每次1.0g，每8小时1次。采用100～200ml9 g/L0.9％氯化钠溶液溶解后30～50 min静脉滴注。对照药：注射用头孢哌酮(规格：1.0g)。轻度感染每次1.0g，每12小时1次；中度感染每次1.0g，每8小时1次；重度感染每次2.0g，每8小时1次。采用100～200ml9g/L 0.9％氯化钠溶液溶解后于30～50min静脉滴注。疗程均为7～14d。
1.3 疗效标准 根据卫生部《抗菌药物临床研究指导原则》，以痊愈、显效、进步、无效4级评定临床疗效，痊愈和显效合计有效。按病原体清除、部分清除、未清除、替换和再感染5级评定细菌学疗效。药物不良反应评价则按肯定有关、可能有关、可能无关、无关、无法评定5级标准进行评价，前两项计为药物不良反应，据此计算药物不良反应发生率。
1.4 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件，计数资料采用x2检验，检验水准取α＝0.05。
2 结果
2.1 临床疗效 有效率实验组94.32％(83/88)，对照组83.56％(61/73)；痊愈率实验组61.36％(54/88)，对照组57.53％(42/73)，两组比较差异有统计学意义(P
表1 两组疗效比较
注：与对照组相比，*P
2.2 细菌学疗效 临床观察过程中，共检出10种以上致病菌共153株，检出阳性率为91.30％(147/161)。致病菌检出率实验组90.91％(80/88)，对照组91.78％(67/73)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；致病菌清除率实验组92.05％(81/88)，对照组86.30％(63/73)，两组比较差异有统计学意义(P
2.3 不良反应 本临床观察未发现严重的药物不良反应，实验组皮疹2例，药物不良反应发生率为2.27％(2/88)；对照组AST或ALT升高2例、皮疹、湿疹2例，腹泻恶心、呕吐1例，出现药物不良反应发生率为6.85％(5/73)。实验组药物不良反应发生率低于对照组(P
3 讨论
化疗是延长白血病缓解期，彻底消灭残留白血病细胞、防止复发最有效的治疗方法，但是化疗后由于骨髓受到严重抑制，全血细胞明显降低，免疫功能低下，容易继发各种感染，其中以肺部感染较常见，且病势凶险，进展迅速，病死率高[4]。对白血病化疗后出现的肺部感染的治疗直接影响患者的预后和疗效。
目前大肠埃希菌、肺炎克雷伯为代表的革兰氏阴性菌为最常见的临床分离菌株，主要引起、呼吸道、泌尿道、肠道、腹腔及全身感染[5]，耐药现象严重，尤其是随着第3、4代头孢菌素、喹诺酮类等抗菌药物的滥用，诱导G-杆菌产生AmpC酶和ESBLs酶，使细菌耐药性不断增强[4]。
本组临床资料显示，肺炎克雷伯菌是痰培养中分离率最高的病原菌（占40%），其次为大肠埃希氏菌（28%）和凝固酶阴性葡萄球菌（17%），真菌感染占11%。通过药物敏感试验发现实验组病例的致病菌肺炎克雷伯菌对头孢菌素的耐药率低于43％，药物敏感率在70％以上。头孢唑啉钠作为一线头孢类抗生素理所当然成为治疗的首选，但其稳定性较差，有效期为18个月，在存储、运输过程中，易与胶塞相互作用，从而引起澄明度不合格；结构中的含硫基团易发生降解，使有关物质升高，对临床疗效产生一定影响。五水头孢唑林经结构改进，形成稳定的螯合晶体，有效期增至24个月。
本研究实验组用药为注射用五水头孢唑林钠，对照组用药为头孢哌酮。对比观察结果：临床疗效实验组94.32％(83/88)，对照组83.56％(61/73)；痊愈率实验组61.36％(54/88)，对照组57.53％(42/73)，两组比较差异有统计学意义(P
参考文献
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