老年性社区获得性肺炎162例临床分析
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摘要目的：通过对老年社区获得性肺炎进行临床观察和分析，进一步提高CAP的诊治能力。方法：对近两年162例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：治愈96例（59.26%）；好转62例（38.27%）死亡4例（2.46%）；总有效率97.53%。结论：老年CAP具有基础疾病多，病情发展迅速，并发症多的特点，在予以抗感染治疗的同时应注意基础疾病的治疗，积极预防并发症。
关键词老年社区获得性肺炎临床分析
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含细胞壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，2010年4月～2012年4月收治社区获得性肺炎患者162例，现将临床资料分析如下。
资料与方法
本组患者162例，男96例，女66例，年龄62～92岁，其中62～69岁48例，70～79岁76例，80岁以上38例。平均年龄73.42±7.31岁；均有不同程度的基础疾病，慢性阻塞性肺疾病71例（43.8%）；本次发病前近期内应用过广谱抗生素或激素41例（25.3%）；冠心病52例（32%）；糖尿病42例（26%）；高血压86例（53%）。发病因素：受凉及上呼吸道感染112例（69%）；饮酒12例（7%）；无明显诱因38例（23%）。
入选标准：年龄>62岁；CAP的临床诊断依据[1]：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④WBC>10×109/L，伴或不伴细胞核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎后做为入选病例。
临床表现：发热63例（38%），咳嗽148例（91%），咳痰137例（85%）血痰12例（7%），呼吸困难42例（26%），心力衰竭24例（15%），肾功能不全7例（4.3%）。
胸部X线检查：162例患者全部行X线检查，32例行胸部平片检查，130例行胸部CT平扫检查，其中炎性浸润呈支气管间质型86例（53%），斑片状阴影56例（35%），大片状阴影20例（12%），胸腔积液6例（4%）。
心电图检查：162例中心肌缺血74例（46%）心律失常26例（16%）其中室性早搏9例，心房纤颤6例。
实验室检查：白细胞总数增高（>10×109/L）87例（54%）所有患者入院时均进行痰液培养并药敏试验，进行血清支原体、衣原体、军团菌、病毒抗体、血结核抗体检测，其中血清支原体特异性IgM抗体测定阳性32例（19.7%）。在痰液培养中58例阳性（35.8%），其中肺炎链球菌19例，流感嗜血杆菌16例，大肠埃氏杆菌9例，克雷伯杆菌7例，铜绿假单胞菌4例，金葡菌3例。
治疗：本组病例治疗以抗感染为主，采用单一或联合治疗，如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素、克拉霉素、对于重症患者（17例）予以降阶梯原则，选择亚胺培南/西司他丁、莫西沙星、万古霉素等，经验性治疗选择左氧氟沙星为基础，待痰培养及药敏结果、血清病原体检查及临床病情变化调整治疗方案。同时在原发病治疗的基础上另给预退热、止咳化痰、给氧、雾化吸入、中药及支持治疗。
结果
治愈（症状及体征消失、X线胸像显示炎性病灶完全吸收）96例（59.26%）；好转（症状及体征减轻，X胸像炎性病灶吸收>1/2）；62例（38.27%）死亡4例（2.46%）；总有效率97.53%；平均住院16天。
讨论
老年人基于本身的病理、生理及原发的多种慢性疾病等方面的因素，合并CAP后可有以下特点：①临床表现不典型：如本资料所示，62%体温正常，起病隐匿，症状体征不典型，前驱的表现有的仅为乏力，呼吸和脉搏增快，常不被引起重视，易误诊或漏诊，使病情加重；②病情发展迅速：由于存在多种慢性疾病及反复使用抗生素史，导致机体耐药，抗生素敏感性下降，病情发展迅速，常多肺叶受累，低氧血症率高；③并发症多：如支气管哮喘，脓胸、多脏器功能衰竭等。④肺炎支原体感染在老年人发病中占有相当的比例，痰培养以革兰氏阴性杆菌生长为主，与文献报道相近；⑤炎症吸收慢：非老年CAP患者平均住院时间9.45天，老年CAP患者本资料所示16天。
由于以上诸多特点，老年性肺炎一经明确诊断应积极予以抗感染治疗为主的综合治疗：⑴应用抗生素治疗时，既要充分覆盖可能的病原体，还要结合患者病情的严重程度进行选择。临床上往往不能及时获得病原学结果，而且阳性率大多很低，一方面在科学分析的基础上尽可能采用能有效覆盖病原体的抗生素，进行经验性的初始治疗。初始治疗相当关键，对于病情严重的患者，可采用降阶梯治疗的策略。初始治疗后48～72小时应对病情和诊断进行评价，有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状好转。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟，凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，可改用同类或抗菌谱相近的抗生素口服治疗。也可根据病原学和药敏试验结果进行口服治疗，原来健康状况良好者可考虑出院。初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因如下：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核分歧杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症（如脓胸及痰液引流不畅）；④老年人免疫功能低下使感染程度加重。⑵注意水电解质平衡、加强营养支持治疗，积极治疗基础疾病，预防消化道出血、心衰、肝肾功能不全等严重并发症，对于出现呼吸衰竭及时采用呼吸机辅助通气。
参考文献