基层医院腹腔镜胆囊切除术体会
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【摘要】 目的:总结我院开展的腹腔镜手术,探讨在基层医院开展腹腔镜手术的可行性。方法:回顾我院应用电子腹腔镜行腹腔镜手术患者48例,顺利完成手术.结果:48例腹腔镜手术顺利完成,除4例手术后出现恶心、呕吐外,其它手术均治愈,无明显并发症发生。结论:基层医院开展腹腔镜手术是可行的,但需要建立稳定的手术小组,严格选择病例。
【关键词】 基层医院;腹腔镜;病人;手术。
腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术,20世纪90年代以来发展迅速,现已广泛用于治疗普通外科、妇产科和泌尿科的多种疾病。该手术具有创伤小、切口小、患者痛苦少、脏器功能干扰轻、住院时间短、术后恢复快等优点。目前腹腔镜手术在大医院非常普及,同时基层医院也逐步引进腹腔镜,大量临床实践证明,经过充分技术训练和良好的手术判断训练,腹腔镜手术已被证实是最少发生并发症的微创手术。下面通过我院开展腹腔镜手术的经过,谈谈基层医院开展腹腔镜手术的体会。
1 1临床资料
1.1 一般资料
患者48例,男32例,女16例。最大年龄40岁。其中胆囊息肉15例,胆囊结石20例,余13例不同程度炎症。在气管插管全麻麻醉下行腹腔镜胆囊切除术(LC),均康复出院。术后4例出现恶心、呕吐治疗2天后症状消失;无1例死亡、出血及胆漏等并发症发生。
1.2 手术方法
所有患者均被告知拟行lc;术者均具有丰富的开腹胆囊切除术经验,并接受过正规腹腔镜外科技术基本操作技能培训;患者均采用全麻,取平卧位,头高脚低左侧倾斜15°～30°。术者立于患者右侧,助手立于患者两侧,监视器置于患者头右侧。常规veress针建立co2气腹,气腹压力为10～14mm hg,第1个10mm trocar在脐周,放置腹腔镜,此孔为盲穿,应注意防止穿刺并发症的发生。经此套管置入腹腔镜后应先检查穿刺部位有无腹腔脏器损伤等并发症。其他穿刺孔位置分别位于上腹正中剑突下方右侧2～3cm,置入10mm trocar,右肋缘下方腋中线、腋前线分别穿刺2个5mm trocar。右侧5mm抓钳抓起胆囊底部向右上方牵引,另一分离钳抓住胆囊颈部或哈氏袋向右下方牵引以暴露胆囊三角。以电凝钩或剪刀、分离钳解剖胆囊三角,显露胆囊管、胆囊血管、肝总管及与其毗邻结构的关系。钛夹分别夹闭血管、胆囊管并离断,胆囊创面电凝止血,生理盐水冲洗创面,干纱布擦拭创面,根据术中具体情况决定是否放置腹腔引流管。
1.3 结果
48例腹腔镜手术术后恢复良好,全部治愈。无术后腹腔出血、感染及手术死亡病例。
2 讨论
基层医院开展腹腔镜手术困难很多,患者信任度低,手术层次低、种类、数量有限。我院自2004年10月开展腹腔镜手术,虽然只做了48例手术,但未发生明显的手术并发症,说明在基层医院进行腹腔镜手术是可行的。
我院开展腹腔镜手术首先确定腹腔镜手术小组,手术成员固定。一方面到上级医院进修学习,一方面对手术组人员进行腹腔镜模拟操作训练,使适应电视腹腔镜的平面操作,逐渐掌握手术技巧,提高主刀与助手的相互配合能力,减少发生手术并发症的可能。进入临床实际工作后手术技术逐渐成熟,手术质量也逐渐提高。
基层医院开展腹腔镜手术的早期要严格选择病例,降低手术难度,以防止严重并发症的发生,防止急躁心理,开始时可选择胆囊息肉、病程短、疼痛较轻或无症状的胆囊结石手术,如肥胖患者的胆囊切除术、萎缩性胆囊炎、胆囊颈管结石嵌顿等较复杂手术。基层医院在开展腹腔镜手术的初期,可聘请专家现场指导,在手术中由专家把关,遇有异常情况请专家协助处理,确保手术的安全性,以保证手术的顺利完成。
手术操作要小心谨慎、耐心细致,腹腔镜手术将立体视觉变成平面视觉,失去了用手触摸的感知功能,变成了以腹腔镜手术专用器械远距离操作。原来在开腹手术中容易且常使用的缝合打结技术在腹腔镜手术中变得困难而费时,这就要求初学腹腔镜的外科医生,要有耐心,仔细地分离,小心地切割,必须在直视下完成一切手术操作。如在腹腔镜胆囊切除术中,处理胆囊三角时,对其内的任何管道系统切忌强行剥离,对可能是胆囊动脉的条索状组织,不要随意用电钩切割,可先上钛夹后再切断,避免出血。并对其局部解剖及胆管、血管变异做到心中有数,确认和分离胆囊管和胆囊动脉对保证手术安全、成功和预防并发症的发生具有重要意义,避免盲目操作。千万不要心浮气躁,盲目操作,以免造成其他脏器损伤或导致大出血,致使手术失败,不得不中转开腹手术。
在开展腹腔镜手术的过程中,一定要养成良好的工作作风,必须把患者的利益放在第一位,认真对待每例手术,不断总结经验,以最大限度降低手术并发症的发生。术前要仔细阅读有关资料,反复复习局部解剖,对解剖学上的异常,如胆囊管与胆总管关系的变异、胆囊动脉的变异等一定要注意。对可能遇到的解剖学上的变异,可能发生的异常情况应怎样处理,术前要有所准备,做到心中有数,术中才能从容应付。应记住体瘦患者脐轮基底距离主动脉很近,切开脐轮处皮肤时,不能垂直向下用力,否则手术刀可能割裂下方的主动脉,进行气腹针穿刺时,初学者宜取脐上缘切口,应使穿刺针成45°角并朝向骶骨凹方向,并保持穿刺针在中线位置,这样建立气腹较顺利且安全。对每例手术后要有个人总结,总结手术的体会,对处理不当的要吸取经验教训,避免再犯。对有用的东西,经过总结提炼变成有用的临床经验,指导临床实践,如分离胆囊三角时,要尽量使用钝性解剖,可用纱球或电凝钩靠胆囊壁顺解剖间隙钝性分离,注意可能出现的变异胆囊动脉或胆管,防止意外损伤。胆囊管上钛夹要与胆总管有一定距离,不要拘泥于传统手术0.5cm的原则,由于胆囊管和肝总管的汇合部位和汇合形式变异较多,腹腔镜胆囊切除手术时在明确胆囊管内无结石的情况下,尽量靠近胆囊颈部切断胆囊管,避免分离过多误伤肝总管或胆总管。另外,副肝管多位于胆囊三角内,而且与胆囊管、胆囊动脉和右肝动脉的关系密切,有的直接汇入胆囊管或胆囊。故在分离胆囊管时不能束状分离和结扎,要仔细分离胆囊三角内的任何管状组织,分清各管的关系后,尽可能保留变异副肝管的正常引流,靠近胆囊颈部结扎和切断胆囊管,以免误伤变异的副肝管。离断胆囊管时要先用剪刀试探胆囊管下方有无其他组织,以防损伤门静脉或肝总管。分离胆囊管时,当牵开十二指肠遇到持续的困难,提示可能是在分离胆总管而不是胆囊管;当分离期间过多的出血提示可能正在分离胆总管而不是胆囊管;当牵引胆囊管时胆囊三角没能很好的展开,提示牵引的胆囊管可能正是胆总管。
开展腹腔镜手术要正确认识和对待中转开腹手术,术者必须认识到中转开腹手术不是腹腔镜手术的失败,而是确保患者安全、减少手术失误、减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举。在腹腔镜手术的过程中如果遇到难以控制的动脉出血,大量静脉出血难以止血,或使手术野显示不清,发现或疑有胆管损伤,胆囊三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连,要及时中转开腹手术,不要勉强进行腹腔镜手术,以防造成严重并发症甚至危及患者生命。
通过在基层医院近几年的腹腔镜手术工作,一方面认识到腹腔镜手术在基层医院存在很多困难,要认真对待;另一方面也体会到腹腔镜手术在基层医院是完全可行的,只要认真操作,选择好适应证,手术是安全的。
参考文献
[1] 作者:安丰祥 吉林 抚松 134500 来源:医学期 刊/医药医科综合
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