自发性乳糜腹误诊1例

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自发性乳糜腹是临床上少见的一种疾病，临床诊断和治疗上均有一定的困难，极易发生误诊。我院于2007年4月收治1例，现报告如下。

资料与方法

患者，男，54岁，因腹痛伴腹胀2天入院。入院时生命体征平稳，中上腹部压痛，轻微反跳痛、肌紧张，血常规：WBC18.9×10109/L、N84.1%，尿淀粉酶2090苏氏单位；腹部B超提示“胰腺增大”。入院诊断：急性胰腺炎。经内科保守治疗1天，患者腹部体征加重，并向右下腹转移，复查血、尿淀粉酶正常，转入外科治疗。查体：T:38.3℃,腹部稍膨隆，中上腹及右侧腹部压痛，轻微反跳痛、肌紧张。右腰背部轻微叩痛。右下腹诊断性穿刺，抽出2ml乳白色液体。怀疑系“急性阑尾炎穿孔，腹膜炎”。在持硬麻下行剖腹探查术。术中发现腹腔内有约400ml乳白色液体，无特殊臭味，腹膜后可见广泛存留的乳白色液体，以回盲部为甚。阑尾轻度充血水肿。术中腹腔液镜检WBC(+++)、革兰染色（-）、抗酸染色（-）。考虑为“乳糜腹”。术中吸净乳糜液，置引流管行腹腔引流。术后曾将乳糜液体静置在玻璃瓶中24小时，观察无分层现象；细菌培养未见细菌生长。术后CT检查提示：“双侧胸腔少量积液，胰腺形态异常，未见占位”。术后3天无液体排出，拔管。术后10天伤口愈合出院。随访半年无不良反应。

讨 论

“乳糜腹”是指腹腔中富含乳糜微粒的腹水，多因胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或破裂而致乳糜进入腹腔的一种临床疾病。特发性急性乳糜腹水迅速进入腹腔引起化学性腹膜炎，易误诊为急腹症，如阑尾炎、胃肠穿孔、腹膜炎等。

主要病因如下:①由于炎症或肿瘤对腹腔淋巴管的浸润、破坏、阻塞，导致乳糜从肠壁、肠系膜汇入乳糜池障碍而漏入腹腔;②创伤、手术导致淋巴管破裂，造成乳糜经淋巴管腹腔漏口进入腹腔;③先天性因素引起胸导管梗阻而发生淋巴管瘘，肠淋巴管的梗阻而造成黏膜、黏膜下淋巴管的引流障碍而至腹腔。乳糜腹水外观呈乳白色，不凝固，比重1.012～1.018，pH7.4，白细胞以淋巴细胞为主，镜下可见许多脂肪球，苏丹Ⅲ染色或乙醚提取试验阳性;总蛋白含量10～50g/L；胆固醇1.67±0.79mmol/L，甘油三酯1.00±0.62mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）3.85±2.50mmol/L，脂蛋白电泳可见乳糜微粒带。由于乳糜是由卵磷脂和自由脂肪酸组成，具有杀菌作用，故细菌培养均为阴性[1]。治疗方法要根据乳糜液的量及淋巴管道损伤的情况而定。可采用禁食、全胃肠外营养、腹腔穿刺引流、自体腹水回输[2]等方法治疗。如保守治疗无效还可以采用淋巴管结扎、修补等。

本例无外伤史，术前后行B超、CT检查未发现确切的原发病变。由于条件有限，未能行淋巴管造影。但根据乳糜液的量及引流情况和术后恢复情况分析：多考虑小的淋巴管道受炎症刺激后，引起淋巴管道损伤所致。由于术前受B超和一过性尿淀粉酶增高的误导，加之缺乏对乳糜腹的认识和重视，忽略了对腹腔穿刺液体的理化检验，误认为是脓液，导致误诊。

参考文献

1 郑仲谨，陈理国，刘冬生.中华实用医药杂志，2004，9，4（17）.

2 张春阳，杨兴东.中国实用外科杂志，2007，6，27（6）.