Robertshaw DLT插管导致右支气管破裂1例分析

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文章编号：1009-5519（2007）21-3265-01 中图分类号：R614 文献标识码：B

双腔支气管导管（DLT）插管导致支气管破裂的并发症十分少见，其危险性极大。我们曾遇1例左侧型DLT插管导致右支气管破裂发生严重纵隔气肿及皮下气肿，现将该病例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：患者，男，67岁，体重63 kg，身高173 cm，中段食管癌。拟在全身麻醉左侧型（F=39）robertshaw dlt插管下行右剖胸食管癌切除术。术前各项常规化验检查正常，心电图正常，肺功能测定轻度阻塞性通气功能障碍。

1.2 麻醉资料：患者入室前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后BP 140/90 mmHg，P 95次/分，SpO297%，吸氧去痰后，SpO2 100%，静脉注入咪唑安定4 mg加芬太尼0.2 mg加利多卡因100 mg加依托迷酯20 mg加琥珀胆碱100 mg行快速诱导左侧型（F=39）Robertshaw DLT气管插管，术中吸入异氟醚，泵注异丙酚和芬太尼，间断静脉注入万可松维持麻醉。气管插管时，由于声门暴露不清，导管干涩旋转2次后进入气管并顺势推入气管深处，此时发现DLT左右方向相反，立即旋转方向调整到位。人工控制呼吸，听诊双肺呼吸音清晰对称，隔离佳，固定导管，立即行IPPV机械控制双肺通气。潮气量500 ml，呼吸频率12次/分，吸呼比=1∶2，气道压21 cmH2O，BP 150/100 mmHg，P 107次/分，SpO2 100%。5分钟后患者左侧卧，听诊呼吸音清晰对称隔离佳。10分钟后消毒切皮开始手术，BP 150/100 mmHg，P 114次/min，SpO2 96%。15分钟后SpO2逐渐下降到87%，口唇紫绀，急查原因，手动控制呼吸，此时SpO2快速下降到63%，BP 75/50 mmHg，P 53次/min，同时发现患者胸颈部皮下气肿，严重紫绀，考虑为支气管破裂，纵隔气肿，立即减低潮气量，静脉注射麻黄素15 mg，阿托品0.5 mg，并迅速进胸发现纵隔严重气肿，立即剖开纵隔放气减压， 2分钟后血压、心率、血氧饱和度逐渐好转，5分钟后BP 160/95 mmHg，SpO2 100%，P 120次/分，逐渐恢复正常。手术正常进行，术者探查发现右支气管2~3环处有一2 mm大小的破裂口并修补。术中患者行左单肺IPPV机械控制呼吸，生命体征平稳，手术过程顺利，关胸前放右胸腔闭式引流，清醒后顺利拔管送回病房。术后22天出院，无其他麻醉并发症。

2 讨论

DLT气管插管导致气管或支气管破裂是一种病情发展隐蔽而且极其危险的并发症。随着麻醉技术的提高和导管质量的改进，这种并发症的发生十分少见，如果不能及时发现诊断和正确处理将导致严重后果。它的发生常与以下因素有关：（1）操作者缺乏经验，插管技术不熟练；（2）由于各种原因反复粗暴试插旋转调整；（3）导管质量差，硬度大，角度不适，比如一次性的导管重复消毒使用；（4）导管管芯过硬，应用不当；（5）患者本身存在气管支气管的解剖异常；（6）气管支气管的套囊长时间过度膨胀；（7）高龄患者组织脆变、炎症侵润等。临床征象出现较隐蔽缓慢，常有呼吸困难，紫绀，皮下气肿，严重者纵隔气肿，随之循环衰竭而危及生命。对此我们应该以预防为主，做到及早发现及早处置。选择型号合适，硬度和角度适中的导管，讲究管芯的质量和用法，插管前导管应用灭菌的甘油，调整导管位置时应先放松套囊，套囊充气应以最小气量为原则，严禁暴力插管和调整管位。

本病例发生支气管破裂的原因是：在气管插管过程中曾遇一定困难，操作者情急之下可能使DLT左支气管端进入患者右支气管，直接刺破右支气管膜部；也可能在导管未完全退到总气道时而调整导管，导管尖端划破已脆变的气管膜部。经15分钟的IPPV机械控制通气，气体经破裂口逐渐被挤压入纵隔，而后发生纵隔气肿和皮下气肿，纵隔的严重气肿压迫心脏和大血管，导致心排血量严重下降，使血压下降，血氧饱和度下降，心率减慢，紫绀。此病例幸亏处理及时、正确，否则后果不堪设想。

收稿日期：2007-07-16