呼吸机相关性肺炎30例原因分析及护理干预
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摘要：目的 分析呼吸机相关性肺炎的原因及相应护理措施，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。方法 回顾调查108例使用呼吸机患者的呼吸机相关性肺炎的发病情况。结果 并发呼吸机相关性肺炎30例，患病率为27.8%，高龄、平卧位、使用抑酸剂、较常时间使用机械通气及未采用声门下吸引的患者发病率明显升高。结论 加强呼吸机使用管理、严格无菌技术和消毒隔离、加强痰液引流、完善胃肠功能保护、做好口腔护理和抬高床头30°～45°、持续声门下吸引等是降低 VAP发生的有效措施。
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，简称VAP)是指原无肺部感染或原有肺部感染经呼吸机治疗后而发生的与呼吸机相关的感染，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后，或拔管48h内所并发的肺部感染。国外报道，VAP发生率为9%～70%，病死率高达20%～71%，国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[1]。因此，分析VAP发生的原因，并运用护理手段进行干预，是降低病死率及减少医疗费用的重要途径。
1资料与方法
1.1 一般资料收集我院ICU 2012年6月~2012年12月机械通气时间≥48h的108例患者，其中并发VAP患者30例，VAP患病率为27.8%，其中男18例，女12例;年龄22～87岁，平均65±19.5岁;其中脑梗塞9例，呼吸衰竭10例，慢性阻塞性肺疾病急性发作6例，有机磷农药中毒2例，外科手术3例。
1.2 VAP的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)[2]，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和(或)湿性音，并具备以下条件之一者：①血白细胞>10.0×109/L或4.0×109/L，伴或不伴有核左移;②体温37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性;(3)起病后从支气管中分离到新的病原体。
1.3观察指标与统计方法将全部病例分为VAP组（30例）与非VAP组（78例），观察两组的年龄、机械通气时间、是否使用抑酸剂、及有无声门下吸引。应用 SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析，单因素分析，计数资料比较采用x2检验。以 P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
年龄超过60岁，机械通气时间≥7d，使用抑酸剂，床头抬高＜30°，未采用声门下吸引者VAP的发生率明显升高，差异均有统计学意义（P
3原因分析
3.1年龄发生 VAP的患者年龄普遍偏大。由于老年人的吸收和代谢能力差，机体免疫功能低下,肺组织退行性变，加上严重的基础疾病，更易患VAP。
3.2机械通气时间使用呼吸机时间的长短与 VAP的发生呈明显的正相关。国外文献报道，机械通气每增加1d,发生VAP的危险几率就增加1%~5%。说明无论任何原因引起的上机,在患者状况允许的情况下均应尽早撤机。呼吸机气路管道污染是诱发VAP的重要因素。患者呼出气体污染，且气路管道及插管内壁细菌不能被机体防御机制清除，也不能被抗生素杀灭。管道内的细菌通过气溶胶、冷凝水、分泌物可再次进入下呼吸道接种定植，造成肺部感染反复发作、迁延不愈。需要特别指出的是，VAP的发生导致机体抵抗力进一步下降,基础疾病进一步恶化,又使机械通气时间延长。所以使用呼吸机进行机械通气的时间越长,感染的机会越多。
3.3胃酸返流与抑酸剂的应用预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂、H2阻滞剂的使用，使胃pH值高，导致胃内G-菌生长繁殖，含大量G-的胃液反流至口咽部，误吸以后沿气管插管下行引起感染，也是重要因素之一。
3.4平卧位可增加胃液反流、口咽部细菌定植和误吸的危险性增加，从而导致VAP 的发生。
3.5人工气道气囊上积液气管插管或气管切开跨越了咽喉部这一重要屏障，抑制正常的吞咽活动，患者口鼻腔内分泌物随着开放的声门进入气囊上方。研究表明，来自口鼻腔的分泌物可储存有大量细菌，尤其是未经过口腔护理患者，细菌数量可高达108cfu/ml。当患者呛咳、气囊漏气或定期将气囊放气时，分泌物进入下呼吸道而引起肺部感染。
4预防及护理措施
4.1机械通气时间及脱机评估机械通气时间愈长VAP 发生率愈高。减少镇静剂使用、加快停用呼吸机或是早期尝试自主呼吸等方法都是为了减少机械通气的时间。对于使用镇静剂的机械通气患者,每班护士都应评估患者的镇静程度和意识状态,为医生调整镇静剂剂量和维持时间提供依据。
4.2做好气道湿化 定时翻身拍背定时协助患者翻身拍背,对无叩背禁忌证的患者加强胸背部的叩拍或用振动排痰机协助排痰;机械通气的患者除常规开启呼吸机加温湿化器外,还可每天分次滴入湿化液或予以呼吸机雾化吸入，气管插管或气管切开者气囊内压宜保持在25~30cmH2O，以预防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道。对行试脱呼吸机的患者可用微量泵将湿化液持续泵入气道,每天湿化总量据病情及痰液粘稠度调整。
4.3呼吸机管道的消毒呼吸机管路更换消毒也是影响VAP的一个重要因素。目前推荐每7d更换一次呼吸管路，既降低医疗费用，又不增加VAP的发生率[3]。呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要的污染源，所以积水瓶应放在呼吸环路的最低位，避免冷凝水的吸入，及时倾倒冷凝水。严禁随手将冷凝水直接倾倒在地面上，应将其按照感染性废物进行处理。更换管路后要及时洗手，防止交叉感染的发生。停止使用呼吸机后，应进行彻底清洗和消毒，尤其是出气口和呼气阀。
4.4完善胃肠功能保护肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜绒毛萎缩引起的反流。肠内营养的护理应注意:①少量多次或持续喂养,虽然这种方式能减少胃内容物反流和误吸，但这可能会使胃液pH 值升高，增加发生 VAP的危险。因此，要定时监测胃液 pH值。当pH 值大于 4 时，汇报医生给予处理。②使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，可以减少胃内容物反流。③ 4 h～6 h 检测胃残留量1次,当胃残留量超过30min内提供营养液量的1.0 倍～1.5倍,或在喂养前测得胃残留量大于150 mL,就需暂停喂养1 h 。④根据患者的病情和耐受性调整肠内营养的速度、用量和浓度。⑤每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况。⑥适时评估机械通气患者的吞咽功能、误吸和反流可能性，减少危险因素。
4.5护理美国疾病预防控制中心(CDC)以及许多研究者都推荐为病情允许的机械通气患者采取半卧位(抬高床头30°～45°) ,特别是在肠内喂养的时候,给患者采取半卧位可以预防误吸和反流。
4.6口腔护理VAP的发生和口腔护理操作有着密切的关系。因此，长期行机械通气的患者，应加强口腔护理。4次/d口腔护理，2次口腔冲洗。根据口腔pH值选用口腔护理液,pH低者可用2%碳酸氢钠,pH高者用2%~3%硼酸溶液,pH中性者用1%~3%双氧水或生理盐水。口腔护理前后应记录气管插管的深度，防止导管的移位致气道损伤和感染。
4.7持续声门下吸引当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管套囊之间的分泌物，防止细菌滋生又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关性肺炎的发生率。
5 结论
控制和减少VAP的高发病率、高病死率，重点在于预防。护士在护理机械通气的患者时应严格遵守无菌操作技术规程，重视人工气道、呼吸机管路、肠内营养的管理，合理使用抗生素，正确翻身拍背，抬高床头，持续声门下吸引等方法，能有效减少和预防VAP的发生。
参考文献：
[1]杨秀芬.气囊上滞留物与呼吸机相关性肺炎的相关性研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2005, 4: 271-274
[2]中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)199-201
[3]何静.呼吸机管路更换时间与呼吸机相关性肺炎的关系[J]现代护理杂志2007，13(7)：683-684.