影响妇产科临床教学的因素及相应对策
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摘要：妇产科临床教学中不仅要培养实习医生正确的专业理论知识和临床实践技能，还要注意提高带教老师自身素质以及教师队伍的整体水平,注重培养实习医生的沟通能力，使实习医生成功地向临床医生的角色转型。
【中图分类号】R-05【文献标识码】B【文章编号】1674-7526(2012)04-0320-02
该文章结合对妇产科实习医生的临床实践教学经验，总结出影响临床带教的常见因素主要源于实习医生的医患沟通失败、妇产科临床教学的特殊性以及医学临床教学管理体制不健全[1]等，并针对影响妇产科临床教学存在问题制定了相应对策,总结如下。
1培养医患沟通能力在妇产科临床教学中的重要性
临床实习是医学实践教学的主要形式，是从学生走向社会的必经阶段。实习阶段临床带教老师的责任重大，不仅要巩固实习医生的医学基础理论知识、临床思维能力、临床实践技能等，而且还要注重培养学生建立良好的医患沟通模式，提高学生的医患沟通能力。随着人们生活水平的提高，患者对医疗服务质量要求也不断提高；随着医院服务模式转变为“以人为本”的原则之后，医患关系也随之紧张起来，医疗纠纷逐渐增加。妇产科作为一门高风险学科，时常涉及到病人的隐私，由于教学本身对患者的心理和生理都有一定影响,若教学过程中没有用适当的方法及语言交流,很可能会产生医患矛盾，甚至牵涉进医疗法律纠纷中,这将严重挫伤学生学习妇产科的积极性,给临床带教造成困难［2］，因此临床带教中应注重培养学生的沟通能力和良好的职业素质［3］，同时建立医患之间情感交融、心灵互动、诚信亲情的沟通机制［4］，这是改善医患关系的一条主要途径，使医学理论与医学临床实践完美结合。几年来,妇产科临床带教老师通过跟实习医生无数次思想交流，从中了解到妇产科临床带教中存在以下各种导致实习生医患沟通失败的原因以及给临床带教造成的影响。
1.1来自患方沟通失败因素对临床教学的影响：随着社会的进步和医学科学技术的迅速发展，医患关系的性质发生了明显的变化，患者的维权意识越来越高，对医疗服务的要求也越来越高；有些患者把手中的一纸挂号单看成是跟医院的“生死合同”，把医务人员看作是酒店的服务生，对医务人员的热情服务不屑一顾，把医生的详细询问病史看作是“多管闲事”，有的患者以沉默来表示自己的不耐烦和抗议，这类型的患者认为医生给其提供优质服务是应该的，更加认为自己毫无义务为医院的临床教学提供服务，故对实习医生(尤其对男实习医生)采取了冷漠的态度，拒绝跟实习医生沟通，更有甚者干脆找医院领导提出抗议，认为医院把其当教学“实验品”，侵犯了其隐私权和自尊，为此要求医院赔偿其精神损失甚至把医院告上法庭，在这种情况下，严重影响学生在妇产科实习的积极性,并且对妇产科临床实习产生恐惧心理和抑郁情绪,沉重的心理压力不仅影响实习医生的心理健康，还会导致学生对自身价值产生怀疑［5］，给妇产科临床教学带来很大的困难。
1.2临床医生方沟通失败因素对临床教学的影响：随着患者维权意识的提高，医生的自保意识也随之加强，造成部分临床医生害怕出现医疗纠纷，除了做好自己的份内工作之外，对患者存在的种种疑问回避或推脱，担心“言多必失”和“做多错多”,故不愿意给患者过多的解释和思想交流，种种问题的存在都会给临床带教造成不良影响。有些临床医生在问诊或手术前谈话时只管满足医疗需求，不会全面估计患者的心理需要，比如医生跟患者术前谈话时语言生硬而简单：麻醉意外、脏器损伤、术中大出血、休克、DIC、伤口感染、裂开甚至死在手术台上等等，应该交代的确实都已经交代了，但是应该解释的、消除顾虑的、树立信心以及患者与医生配合的方面却谈得很少，这样的谈话方式，病人与家属又怎能接受你将要施行的手术呢？著名的小儿外科专家张金哲院士说过：“术前谈话与其说是说服患者接受手术，不如说是请病人审核你的决定是否符合逻辑”。不善于跟患者沟通的临床医生自然会影响到临床教学工作，临床带教老师是学生接触专业实践的启蒙者［6］，只有优秀的带教老师才会培养出优秀的学生。
1.3实习医生方沟通失败因素对临床教学的影响：临床实习医生对“妇产科医生”这一职业缺乏充分的了解和认识，对妇产科这个特殊专业可能存在的困难没有足够的心理准备，在情绪紧张而害羞的女患者面前常常显得束手无策,询问病史时往往顺序颠倒、主次不分，未能把握方向和重点，常因遗漏重要病史而影响了临床疾病诊断。尤其是男实习医生跟患者沟通时总是显得恐惧和慌乱无序,顾此失彼。几年来,通过跟妇产科实习医生的思想交流，发现导致实习医生与患者沟通失败的主要原因,一方面是学生对妇产科专业知识掌握不足、学习热情不高;二方面是学生缺乏医患沟通技巧以及人际交往的能力。
1.4来自妇产科临床教学的特殊性对临床教学的影响：妇产科临床教学在病史的采集中常常会涉及患者较多的隐私，无论是妇科还是产科检查，一般都要求患者脱裤子，加上妇科窥阴器检查或双合诊检查也会不同程度地给患者带来身体不适感，一般情况下患者都不愿意让实习生做检查，尤其是见到男实习医生，患者更是“望而生畏”。临床教学中也会碰到患者丈夫因男实习医生给妻子做检查而在医院大吵大闹，投诉临床医生不尊重患者隐私，以上种种特殊因素同样会给妇产科临床教学带来很大的困难。
2妇产科临床教学中医患沟通失败的解决方法
2.1培养临床实习医生良好的沟通能力和职业道德：临床实习是使医学基础理论与临床实践相结合的重要环节，是由实习医生向临床医生角色转变的第一步。学生刚进入实习阶段，往往只注重一些技术性的操作以及某些疾病症状和体征的观察,对一般普通病和不需手术操作的病人常常不感兴趣，缺乏主动沟通意识。因此，临床带教老师在给学生传授专业知识的同时，要培养实习医生良好的职业道德和医患沟通技巧，将培养实习医生的医患沟通能力渗透到每一天的临床教学工作中。目前，医患沟通艺术已逐渐成为现代医学教育的必修课。
2.2在培养实习生沟通能力的过程中提高专业水平：实习医生在完成基础理论学习后，都有较强烈的好奇心和对事物的敏感性，进入临床实习，事事充满新鲜感。至于如何把书本知识与临床治病救人联系起来，临床实习阶段起到很好的桥梁作用。课堂上讲了无数种疾病的发展过程规律，同学们都背得烂熟，然而，进入临床实习之后，却发现很多疾病的发展并非书本上说的那么典型，稍有不慎就会发生误诊漏诊现象。曾经接诊一名腹痛患者，自诉未婚,平素月经规律，有痛经史。就诊主诉：月经来潮2天，下腹疼痛6小时，学生们马上联想到‘痛经’，并且顺着‘痛经’的诊断思路收集病史，带教老师给病人做了腹部触诊检查后,指导实习医生重新收集病史,患者诉有性生活史,前次月经较以往的月经量少，来医院就诊之前1个小时曾在家中晕倒一次。查体发现脉搏快而弱，血压80/40mmHg,全身皮肤苍白，四肢湿冷，腹膜刺激征(+),妇科双合诊检查宫颈抬举痛(+),阴道后穹隆饱满,子宫稍大,有漂浮感,右附件区压痛和反跳痛(+),可触及一包块约5×5cm,活动度可,腹部叩诊转移性浊音（+），尿妊娠试验（+），B超结果提示子宫内未见妊娠囊，右附件混合性包块5.5×5×3cm，阴道后穹隆穿刺顺利抽出暗红色不凝血5ml,即送急诊手术。针对该病例,带教老师给学生们作了详细讲解:“异位妊娠患者大多数都有停经史，腹痛多发生在停经6-8周后,伴有少量阴道出血症状，但也有20%左右的患者主诉无停经史，可能是绒毛组织产生的绒毛膜促性腺激素不足以维持子宫内膜或发病较早等因素引起子宫出血，临床上可能会把病理性子宫出血误认为是月经来潮。”因此,详细询问病史至关重要，尤其不能忽视患者的性生活史;有些病人认为腹痛与性生活无关，未婚患者常会隐瞒性生活史，使医生在诊断上误入歧途，给临床确诊带来影响。因此,医生在采集病史过程中涉及到患者隐私时，必须保证没有家属和其他病人在场。经带教老师的一番讲解,给实习医生上了极其深刻的一课，使实习医生向临床医生角色转型起到了重要的作用，同时说明了理论与临床相结合的重要意义。故临床教学过程中应重视培养医学生的医患沟通技巧，使学生在医患沟通中进一步提高专业技术水平,使医学生顺利向临床医生角色转型。