胸腹联合伤的漏、误诊分析及救治体会
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胸腹联合伤是指胸腔、膈肌和腹腔同时受到损伤，较为常见，由于腹压较高，腹内脏器可以通过膈肌的裂伤而进入胸腔，除引起呼吸循环功能紊乱外，进入胸内的脏器可以发生嵌顿、扭转、坏死和穿孔，也可以发生严重的出血和感染。其伤情复杂，胸腹部症状相互叠加，导致严重的生理紊乱，多伴有重度休克，易漏诊和误诊，有报道称漏诊或误诊率达30％，因此胸腹联合伤的死亡率较高。我院自1995年7月～2005年7月，共收治经手术证实的胸腹联合伤20例，其中有8例术前未做出胸腹联合伤的诊断，现报告如下。
资料与方法
本组男16例，女4例；年龄17～65岁，平均40岁。其中交通伤11例，刀刺伤3例，坠落伤3例，其他2例。穿透性损伤4例，钝性损伤16例。20例均有不同程度的血气胸。合并肋骨骨折18例，胃破裂4例，脾破裂10例，肝破裂2例，肠破裂2例，颅内血肿1例，15例伴有休克。
方法15例在术前行胸腔闭式引流术，5例病情危重，直接送手术室，备粗针头，以备麻醉插管时产生张力性气胸时穿刺减压，共有3例行穿刺减压。13例开胸处理胸内脏器损伤后，经破损膈肌处理腹内脏器损伤，其中左开胸10例，右开胸3例；4例闭式引流术后，剖腹探查处理腹内脏器损伤同时修补膈肌；先开胸后剖腹1例：先剖腹后开胸1例；胸腹联合切口1例。术中依个人具体情况切除失活膈肌组织或扩大膈肌裂口，修补肺裂伤，修补胃、肠、肝，切除脾脏或坏死肠管，还纳脏器，修补破裂膈肌，术后给予抗感染，加强支持治疗。
结果全组死亡5例。其中失血性休克3例，多器官功能衰竭2例。其余15例住院天数12～30天不等，其中有4例发生切口感染，6例发生肺部感染，2例发生肺不张，3例发生术后炎性肠梗阻，给予保守治疗，最终全部痊愈出院。
讨论
本组有8例患者术前未做出胸腹联合伤的诊断，经分析误诊原因如下：
①医生注意力集中在颅内出血、休克等严重并发症上。②对胸腹联合伤的认识不足，尤其是多发伤患者在非胸科科室就诊时。③血胸、肺挫伤等影像掩盖了疝入胸腔内的内脏影。④肝脏疝入右胸腔后在胸片上给人以膈肌抬高或右下肺挫伤以及实变的错误印象。进入左胸内的巨大胃泡被误诊为包裹性血气胸。⑤对于血腹症不明显又难以用胸伤解释失血性休克时，没有考虑到出血经膈肌裂口进入胸腔的可能；反之，胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸的诊断，本组有1例钝性胸腹联合伤，以左侧血气胸、链枷胸入院，当时腹腔穿刺和腹部B超均为阴性，行左侧胸腔闭式引流及胸廓固定后病情平稳，1天后，患者出现失血性休克，但胸腔引流管引出血液量不足以解释失血性休克，后行腹腔穿刺抽出大量不凝血。最后腹腔探查证实为胸腔出血经膈肌裂口进入腹腔，同时伴有胃壁及脾脏的挫伤，小肠系膜有一小血肿(5.0 cm×5.0cm)，腹腔探查完毕后又开胸止血，因患者年龄偏大，65岁，既往有慢性阻塞性肺气肿病史，术后腹胀，肺部感染且血压不稳定，术后3天死于多器官功能衰竭，教训深刻。
综合经验及教训，以下几点可减少胸腹联合伤的漏、误诊率：
①下胸部第4前肋肋间隙平面以下的穿透伤，可造成膈肌穿孔或破裂以及腹部脏器(如肝、脾等)的损伤，对这类患者需提高警惕。②上腹部和下胸部的闭合性损伤(如挤压伤)所造成的膈肌破裂，多发生于左侧，右侧膈肌破裂少见，双侧膈肌破裂者罕见。③对多发伤要全面细致的体检，及时复查胸片、B超，必要时CT检查。尤其是床旁B超，不受患者病情的影响，具有简单快捷，无放射性，可反复进行的优点，对血、气胸的诊断具有很高的敏感性和准确度，值得推广。④对挤压伤和坠落伤的患者，特别是下胸部和上腹部的损伤，出现了难以解释的胸痛、腹痛，呼吸困难时，一定要想到膈肌损伤的可能。本组1例患者高处坠落后，致右侧多发肋骨骨折伴血气胸，行闭式引流后出现呼吸功能不全，CT提示右侧膈疝形成，最终手术治愈。⑤胸腔穿刺和腹腔穿刺，只要适应证掌握正确或适当，对诊断和鉴别诊断很有帮助。⑥必须了解病人受伤时的躯体姿势，致伤物的性质和作用方向以及受伤的部位，再结合病人的临床症状、体征和影像学检查等手段，方能做出诊断。
胸腹联合伤病人的手术指征对胸部损伤的病人，如果膈肌破裂的诊断一旦确定，应及时手术。有学者提出＜2 cm裂口的膈肌刀刺伤，可自行愈合的观点，认为对胸腹刀刺伤一律采用有创方法探查膈肌并非恰当，但本组20例患者均经手术治疗。需要强调的是：某些单纯的下胸部外伤也可以刺激肋间神经而引起伤侧腹肌紧张及疼痛，如不仔细检查和进行鉴别诊断，有可能误诊为胸腹联合伤。在未确诊之前，不能轻率地进行剖胸和剖腹探查。
胸腹联合伤病人的手术探查步骤胸腹联合伤患者如有手术探查指征，术前积极抗休克治疗，如有消化道麻痹性胀气，要给予胃肠减压，在麻醉前，首先在伤侧胸腔安置闭式引流管。然后再根据病人的伤情，选择经胸或经腹切口。如胸部创伤严重，伤口(道)位于左侧下胸部或左上腹部，可选择左侧剖胸切口，先探查胸内脏器的损伤并进行处理，随后修补膈肌裂口，常规关胸之后，在腹部另行切口进行剖腹探查，处理腹部脏器损伤。时间短的膈肌破裂一般都能对拢缝合，撕裂过久的患者膈肌边缘常萎缩变薄，应尽量将伤口周围膈肌，甚至腹横肌广泛游离，以求无张力和牢固的对拢缝合，如仍不能满意地修补缺损，则用自体组织或人工材料片重建。
如受伤部位在上腹部，或主要位于右上腹部，而胸部无明显症状和体征，胸部X线检查显示右胸腔无大量血气胸表现时，可以先剖腹探查，仔细检查腹内脏器的损伤并予以处理。腹部外伤的主要危险是内出血和感染，一般不宜通过剖胸切口处理腹部外伤。常见胸部外伤采用胸腔闭式引流术多能达到治疗目的。本组有4例患者，均有肋骨骨折合并血气胸，给胸腔闭式引流术后，行肝修补2例，肠修补2例，均经腹手术，疗效满意。
对胸部外伤和腹部外伤均严重，胸部和腹部都需要手术探查的病人，应首先为病人安装胸腔闭式引流管(单侧或双侧)，以稳定病人的呼吸循环功能，同时可以通过胸腔闭式引流管观察引流液的量和性质，待病情较为稳定后，先进行剖腹探查术。如发现有膈肌破裂，腹部脏器进入胸腔者，可将腹部脏器还纳到腹腔内，准确判断疝入胸腔的腹部脏器的活力是手术的关键，若胸部伤情稳定而无严重出血和重要脏器损伤者，便可以经腹腔用粗丝线间断“8”缝合法修补缝合膈肌裂口，注意保护膈神经不被损伤。如损伤膈神经，病人术后容易发生肺部并发症。在处理完腹部外伤后，发现胸内脏器有严重出血或漏气，再行剖胸切口，处理胸内脏器损伤，一般不宜采用胸腹联合切口，因其创伤大，切断肋弓后感染几率增大和术后疼痛加剧，并易引起链枷胸不利肺复张，术后恢复慢、治疗和护理均困难增大。