高血压脑出血微创血肿清除术相关问题及处理

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本文就应用YL-1型一次性碎吸针及钻孔置管抽吸引流术治疗高血压脑出血（ICH）手术相关问题及处理方法，介绍如下。

问题及处理

局部头皮组织烧伤：高速旋转金属钻头产生热效应，是局部皮肤组织烧灼伤原因。严重可致大块组织坏死引起头皮感染。因此术前检查电钻电池电量，缩短钻颅骨时间，间断操作，用生理盐水注入穿刺针周围降温均可减轻局部组织烧灼伤。对已烧伤局部，拔针后应充分清除坏死组织，以免影响伤口愈合。大片头皮组织坏死感染者，可请外科协助处理。

硬膜下及脑组织内新生血肿：粗暴操作损伤脑组织表面及深部血管是形成新生血肿原因。可造成患者病情加重，甚至脑疝形成死亡。因此，选择穿刺点应避开翼点、星点、外侧裂、横窦、矢状窦等颅内大血管走行部位。手术中应用限位装置将碎吸针限制于钻透骨板，再用塑料针芯缓慢刺入血肿。术后发现病情加重，应及时复查头颅CT。若发现硬膜下及表浅血肿可退回穿刺针抽吸。大血肿可开颅手术清除。

术中术后再出血：患者烦躁，血压过高，手术时机选择不佳，手术操作粗暴，初次抽吸血肿量过多，畸形血管，血管瘤，肿瘤，血液病及凝血异常等是引起术中术后再出血因素。大量出血可沿引流管涌出。若形成大血肿，会引起患者短时间内脑疝形成死亡。因此，术前需仔细询问病史，常规检查血常规和凝血四项，查头颅CT、MRI明确病因等。严格筛选患者，排除血管畸形、动脉瘤、肿瘤及血液病等出血因素。若病情允许，手术时机一般选择发病后6小时。患者病情危重，脑疝形成者需及时手术。术前、术中、术后均应充分镇静。用冰枕、冰帽降温。初次抽吸血肿量＜60%。术中若有新鲜出血及脑组织抽出，应停止抽吸。置入激光针正压冲洗血肿。有活动性出血可用肾上腺素针1mg加冰生理盐水冲洗。术后抬高引流管观察颅内压。必要时用肾上腺素针1mg或蛇毒血凝酶针1kU加生理盐水注入血肿(血肿破入脑室或脑室出血不可用上述药物)。据病情常规应用蛇毒血凝酶针及止血药物。

血肿清除困难、不彻底：正确定位，准确放置引流管，是顺利清除血肿关键。因此，术前常规核对患者姓名与CT读片，血肿左右侧位置。反复认真确定穿刺部位，方向及深度。必要时头皮贴一金属标记行CT定位。有条件者可用立体定向技术。较大不规则血肿，可选择多点穿刺。继发脑室出血，可配合侧脑室引流术。术后及时复查CT，据残存血肿量调整穿刺针深度，旋转穿刺针方向进行抽吸。用生理盐水反复冲洗残存血肿后用尿激酶针4～8万U/日，注入血肿。对清除难度较大血肿，血块黏稠，大块纤维蛋白框架抽吸困难者，可重新置入较粗无菌硅胶管(或硅塑管)抽吸。残存血肿较大，反复出血，血肿清除确实困难者，可行开颅血肿清除。

细菌性脑膜炎、脑室炎：外部侵入性细菌感染，是合并细菌性脑膜炎、脑室炎因素。可致患者发热，意识水平下降，甚至影响患者整体预后。术中、术后严格无菌操作，是预防脑内侵入性细菌感染关键。因此，术前应充分修剪头发，清除头皮污物及碎屑。局部常规应用4%碘酊，75%乙醇消毒，扩大消毒范围。检查手术手套是否有孔洞，必要时戴双层手套。避免穿刺针、手术器械污染等。术后常规应用生理盐水加庆大霉素针稀释液血肿冲洗。正压冲洗避免空气吸入，穿刺部位定期消毒，定期更换无菌敷料及外引流管。缩短穿刺管放置时间(一般应＜1周)，均可减少侵入性感染机会。可常规应用头孢曲松针，头孢噻肟针预防性治疗。合并重症脑炎、脑室炎可用万古霉素针加头孢吡肟针、头孢他啶针治疗。也可腰椎穿刺，鞘内注入庆大霉素针及头孢类药物。

低颅压、颅内积气：低颅压可使颅内积气，颅内感染。可致患者发热，头痛，意识水平下降。血肿抽吸后负压，血肿破入脑室行侧脑室引流术后大量脑脊液引流，是低颅压原因，易颅内积气。因此，抽吸血肿后可用等量生理盐水注入。抬高引流管观察颅内压，正压冲洗血肿，及时更换引流手套(引流袋)。侧脑室引流需连接脑室引流装置，抬高引流管高度距头颅中点约10～20cm。颅内积气可改变头位抽吸。常规应用抗感染药物控制感染。

穿刺针松动、脱落：钻孔时穿刺针摇摆扩大针孔，局部骨质疏松，骨板薄层，术后护理不当，是引起穿刺针松动、脱落因素。穿刺针松动、脱落易合并局部出血及颅内感染。因此，术中卡紧针钻，细心操作，尽可能减少穿刺针摇摆及反复抽动，可减少穿刺针松动。若置入硅胶管(硅塑管)时，应缝合伤口，使引流管与头皮固定牢固。术后束缚患者活动肢体。护理翻身拍背时避免牵拉挤压引流管(引流袋)。穿刺针(管)脱落后，应抛弃原引流针(管)，局部充分消毒后重新置入无菌引流针(管)。

讨 论

脑出血占脑血管病20.5%左右。流行病学研究表明，ICH 30天内死亡率为40%～80%［1］。在过去的20年之中，现代医学治疗措施一直没有取得明显突破［2］。由于现代外科血肿清除实验结果，并没有显示出远期的有效性，所以目前最重要的治疗仍是保守治疗姑息疗法［3］。微创血肿清除治疗高血压ICH，可以提高基底节区ICH患者存活率，是一种安全实用的ICH治疗手段［4］。推广发展潜力很大。然而如何探索优化治疗和规范操作(如加强穿刺立体导向，提高穿刺成功率；规范穿刺手法及开放引流时间；并发症处理；止血药物，尿激酶应用剂量等)，如何应用现代科技手段深入发掘ICH后的有价值的生物学标志信息，减少再出血发生率。探索一条有中国特色的ICH预防治疗之路并在国际上认同，仍是值得探讨和思考的问题。

参考文献

1 赵继宗.微创神经外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2008:367-375.

2 Adeoye 0,Woo D,Haverbusch M,et al.Surgical management and case- fatality rates of intracerebral hemorrhage in 1988 and 2005［J］.Neurosurgery,2008,63:1113-1118.

3 Andrew W,Samuel MK,Christopher RC,et al.Does early intensive lowering of blood pressure reduce hematoma volume and improve clinical outcome after acute cerebral hemorrhage［J］.The Journal of Emergency Medicine,2009,5:2.

4 Wang WZ,Jiang B,Liu HM,et al.Minimally invasive craniopuncture therapy vs.conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage:result from a randomized clinical trial in China［J］.Int J Stroke,2009,4(1):11-6.