妊娠期肝内胆汁淤积症对围生儿预后的影响
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[摘要] 目的 观察妊娠期肝内胆淤积症对围生儿预后的影响，探讨其对围生儿的危害。方法 对本院250例住院的妊娠期肝内胆淤积症病例资料进行回顾性分析，并与正常孕妇对照研究。结果 妊娠期肝内胆淤积症可引起胎儿宫内窘迫、早产、死胎、死产。结论 妊娠期肝内胆淤积症严重影响围生儿的预后，应早期诊断，积极治疗,降低围生儿患病及死亡率。
[中图分类号] R714.25；R722 [文献标识码] B [文章编号] 1671-7562（2008）02-0123-03
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic choletasis of pregnancy,ICP)是妊娠导致肝内胆汁淤积,以皮肤瘙痒和胆酸增高为主要特征。ICP对围生儿的危害已引起广大学者们的高度重视。本研究通过对250例住院ICP患者临床资料的分析来探讨ICP对围生儿的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院1992年1月至2007年7月住院分娩的ICP患者共 357例，其中单胎妊娠，无妊娠高血压、糖尿病、肾病、贫血及其他妊娠合并症和并发症的ICP患者250例为研究组，随机取同期单胎、无妊娠合并症和并发症的孕妇250例为对照组。两组月经周期规则，末次月经日期记忆准确。ICP孕妇平均年龄(26.3±3.3)岁，对照组孕妇年龄为（25.4±2.6）岁，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 ICP诊断标准
（1）妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒或伴有不同程度的黄疸;(2)实验室血清甘胆酸(CG)水平升高(>2.8mg•L-1)或伴转氨酶轻、中度升高;（3）妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的唯一原因;（4）终止妊娠后症状迅速消失,生化指标恢复正常。本组血清CG水平大于2.8而小于10mg•L-1者130例(A组)，在10~30mg•L-1之间者79例（B组），大于30 mg•L-1者41例（C组）。
1.3 胎儿生长受限诊断标准
胎儿出生体重低于相应胎龄平均体重的两个标准差或第10百分位数者为小于胎龄儿（SGA）。
1.4 统计学方法
采用 SPSS统计学软件包（ Windows 12．0）进行统计学分析，并行χ2检验及校正χ２检验。
2 结 果
2．1 两组围生儿预后的比较
ICP组早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及围生儿死亡率均高于对照组(均P0.05）。见表1。
2．2 母血CG水平与围生儿预后的关系
见表2。
由表2可见，C组早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及围生儿死亡的发生率明显高于A组和B组（均P
3 讨 论
本组结果表明，ICP孕妇的早产发生率明显高于对照组,CG值大于30mg•L-1的孕妇早产发生率明显升高。其原因可能为高浓度、长时间胆汁酸刺激能影响子宫肌纤维细胞膜的稳定性,造成钙离子释放和内流,增高对催产素的反应性；或胆汁酸促进前列腺素的释放，从而导致早产[1-2]。
ICP孕妇胎儿宫内窘迫发生率较高,是最值得产科医生警惕的问题。本研究发现ICP与胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、死胎、死产和新生儿死亡有关。CG值大于30mg•L-1的孕妇早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡发生率明显升高，并且随CG值升高围生儿死亡发生率增加。ICP时,胆酸盐沉积在胎盘绒毛膜上可造成绒毛间隙狭窄,引起慢性胎盘功能不良,高浓度胆汁酸有浓度依赖性血管收缩作用,可使胎盘绒毛静脉痉挛,影响胎儿营养及氧的交换,导致胎儿慢性缺氧[3]。因此,临床见到有些病例虽未正式临产,但胎儿却突然死亡,这可能是在慢性缺氧的基础上,由于宫缩而使胎儿发生急性缺氧、窒息而导致死亡。目前多数学者认为ICP所致胎儿死亡或产时胎儿窘迫可能是胎儿急性缺氧的结果。Sepúlveda等［4］认为高浓度的胆酸可引起胎盘绒毛表面的血管痉挛，血管阻力增加，流经胎盘间隙的氧合血流量明显降低，导致胎儿灌注及氧交换急剧下降而引起胎儿窘迫。
研究表明胆汁酸具有呈时间和浓度依赖性的细胞毒性作用，能促进细胞能量代谢，引起细胞凋亡和坏死。胆汁酸浓度升高作为应激原持续作用于机体，使肾上腺皮质激素分泌增多，机体抵抗能力增强，但同时防御、储备能力消耗，对其他应激原抵抗能力下降。当应激的负效应陆续出现，持续强烈的有害刺激将耗竭机体的抵抗力，使机体处于衰竭期，出现器官功能衰退甚至休克。ICP所致死胎、死产和胎儿宫内窘迫等各种围产儿并发症的发生是胎儿面对这一不利环境的不同应激反应后果，在孕期和分娩期出现子宫收缩、血供突然减少的强烈应激时,无法产生正常的应激反应以保护胎儿的重要脏器并维持生命,从而出现胎儿宫内窘迫、死胎和死产。虽然胎儿宫内缺氧常是突然发生的,常规监测也无法预测,但加强临床监测仍有肯定的价值。目前大多数学者认为,与胎儿窘迫发生率成正相关的有母血和脐血的胆汁酸水平、母血清转氨酶及胆红素水平,因此动态测定之可作为观测ICP患者胎儿预后的一种有效方法。
本研究发现ICP并不影响胎儿的发育，说明ICP孕妇没有慢性子宫胎盘灌注不良。正常情况下，胎盘胎儿循环有2倍以上的储备力，绒毛间腔血流量仅有50％参与胎儿营养交换，只有当绒毛间腔血流量减少超过 50％时才会危及胎儿，增加胎儿宫内缺氧的危险。与正常胎盘比较,ICP胎盘绒毛间腔占绒毛实质百分比较正常胎盘减少23.1％。可见,ICP胎盘绒毛间腔仅表现一定程度的狭窄，虽然可能引起胎盘氧储备力一定程度的下降，尚不足以影响胎儿营养供应。因此，ICP胎盘病理改变并不影响胎儿营养供应，并不影响胎儿的生长发育。
本研究结果表明，ICP可引起早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、围生儿死亡等严重并发症，胆汁酸浓度与妊娠并发症严重程度有关。为预防ICP患者发生宫内死胎,首先要重视对ICP的早期诊断,从孕中期开始,每次产前检查都要认真询问孕妇有无皮肤瘙痒及发生的部位,一旦发现瘙痒就要警惕是否存在ICP,并及时跟踪肝功能检查以及胆汁酸的检查,以了解ICP的严重程度。一旦确诊为ICP应积极治疗,注意对胎儿宫内状况的监护,及时发现胎儿缺氧并采取相应措施,以改善妊娠结局。对轻症ICP可观察至37周以上,根据宫颈评分,行羊膜镜检查或产程早期人工破膜观察羊水性状,如发现羊水II度以上混浊,应选择剖宫产结束分娩。对重症ICP经治疗后改善不明显,胎儿病死率高,应积
极干预,一般选择在35～37周行剖宫产终止妊娠。
[参考文献]
[1]李雅琪.妊娠肝内胆汁淤积症对90例母儿预后的临床观察[J].泸州医学院学报，2007,30(1)：51-53.
[2]Germain A M,Kato S,Carvajal J A,et al.Bile acids increase response and expression of human myometrial oxytocin receptor[J].Am J Obstet Gynecol,2003,189（2）:577-582.
[3]唐萍,王正平,黄荷风.ICP对胎儿的影响和产科处理[J].国外医学妇产科分册，2002,29(3):148.
[4]Sepúlveda W H,Gonzlez C,Cruz M A,et al.Vasocontrictive effect of bile acids on isolanded human placental chorion in views [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1991,42(3):211-215.
[收稿日期] 2007-10-29