多囊卵巢综合征患者如何解决生育问题

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多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科一种常见的内分泌疾病，是一种以卵泡发育障碍为主的多病因、多症状的疾病，典型的表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和黄体生成素(LH)/促卵泡激素(FSH)比值增高、不同程度的月经异常（稀发、量少、闭经、功能失调性子宫出血）、不孕、多毛、痤疮、肥胖等，并常伴有随年龄增长日益明显的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高脂血症。PCOS占育龄妇女的5％～10％，占无排卵性不孕患者的30％～60％，甚至有报道高达75％。

PCOS的病因PCOS的确切病因尚不清楚，研究表明可能是由某些遗传基因与环境因素相互作用引起的。PCOS有家族聚集现象，目前认为是一种多基因遗传性疾病，虽然确切的遗传基因不清楚，但可能涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等。作为一种遗传性疾病，这个病是不能治愈的，需要长期用药来控制。环境因素包括宫内高雄激素、抗癫痫药物、地域、营养和生活方式等，可能是PCOS的高危因素。

PCOS的临床表现PCOS病人的表现是不一样的，这跟我们熟知传统的躯体性疾病不同（比如说，我们熟知的肺炎，肺炎的共同症状有胸痛、憋气、发热等等，这些临床表现几乎是所有肺炎病人共有的）。PCOS的临床表现不同，实验室检查和辅助检查差异也很大，几乎没有一种临床表现是所有人共有的，这也是目前没有统一的PCOS诊断标准的主要原因。

1. 稀发排卵或无排卵。月经周期大于35天就可以认为是稀发排卵，无排卵就是根本没有月经或者闭经。但也有个别人有规律的月经，却依然没有排卵，这就要测定基础体温或者用B超监测卵泡来判断是否有排卵。

2. 不孕。大部分患者婚后不孕，但也有个别的有排卵或怀孕。

3. 高雄激素的表现和/或高雄激素血症。高雄激素表现主要为痤疮和多毛（特点为上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中等部位出现粗硬毛发），皮肤毛孔粗大及男性化改变（喉结明显、嗓音粗、肌肉粗大等）。高雄激素血症指总睾酮、游离睾酮指数或游离睾酮高于正常值。

4. 超重或肥胖。国际上常用的测定肥胖的方法为体重指数（BMI），即体重（千克）/身高（米）２，BMI＜15为消瘦，15～22为正常，＞24为超重，＞27为肥胖。

5. 黑棘皮症。它是严重的胰岛素抵抗的一种皮肤表现。经常是在外阴、腹股沟、腋下、颈后这些经常运动的地方发现皮肤呈灰棕色、片状角化，但并非见于所有的胰岛素抵抗的病人。

6. LH/FSH比例失调。表现为LH（黄体生成素）偏高而FSH（促卵泡素）只相当于卵泡早期的水平，LH/FSH≥2～3。有时，部分患者的泌乳素水平也会升高，但需排除生理性原因。

7. 胰岛素抵抗。在PCOS中，几乎所有的远期并发症都是由于胰岛素抵抗造成的。PCOS的高雄激素血症引起男性型肥胖，肥胖会引起周边的组织对胰岛素的利用率下降，对胰岛素产生抵抗。除了肥胖引起胰岛素抵抗之外，还有特有的胰岛素抵抗基础，没有肥胖的PCOS患者也有高胰岛素血症。随着胰岛素抵抗逐渐加重，最终出现临床上的糖尿病。

8. 卵巢多囊性改变。一侧或双侧卵巢的卵泡≥12个（直径为2～9毫米），和/或卵巢直径≥10毫米。

最后，还应注意患者如果患有非典型的肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征以及分泌雄激素的卵巢肿瘤等疾病时，也会有高雄激素的表现或高雄激素血症的表现。

PCOS的治疗PCOS的治疗目的，是降低雄激素水平及其对靶器官生物作用的强度，改善外周组织的胰岛素敏感性，恢复正常的卵泡发育及排卵，转化雌激素持续作用下的子宫内膜，预防妊娠期糖尿病、妊娠高血压综合征。根据患者是否有生育要求需制定不同的治疗方案。

对于有生育要求的患者，治疗的目的是促使无排卵的患者达到排卵并获得正常妊娠。辅助生育技术并不是首选的方法。促排卵的方式包括减轻体重，用克罗米芬、避孕药进行预治疗，用促性腺激素、胰岛素增敏剂预治疗，卵巢楔形切除或打孔。所有的促排卵方法都失败的话，还可以采用辅助生育技术。所有的这些助孕措施应该采用高度个体化的方案。

病人体重增加是一个非常严重的问题，可以导致月经失调、不孕、妊娠结局不良。减重体重可以有效地改善排卵率和妊娠率。据文献报道，体重减轻10％~15％，就可以有效地改善排卵率，改善内分泌的指标，这一切可以通过锻炼和控制饮食来进行。

口服避孕药也是一种为治疗PCOS控制雄激素水平的预治疗手段。避孕药中含有两种激素即雌激素和孕激素，绝大部分口服避孕药采用的是炔雌醇，炔雌醇可以抑制循环中的LH水平，抑制垂体的LH合成，还可以增加循环当中的性激素结合蛋白水平，其中有一种特殊避孕药达英－35含有的孕激素是醋酸环丙孕酮，它和其他的口服避孕药里的孕激素不同，还有特殊的降低雄激素水平的作用，是治疗PCOS中高雄激素较理想的药物。

经过减重及降低雄激素治疗以后，如果还没有排卵，可以采用药物促排卵，首选克罗米芬口服，克罗米芬无效时可选用促性腺激素进行控制下的超促排卵，对于控制下的超促排卵来说，常导致多个卵泡发育，增加了卵巢过度刺激综合征的发生风险，且药物价格昂贵，需要严密监测。另一个被常常用来治疗PCOS无排卵的方法就是腹腔镜下卵巢楔形切除或打孔术。由于楔形切除对卵巢功能损伤较大，已很少使用，目前主要采用的是腹腔镜下卵巢打孔技术。卵巢打孔可以破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体―卵巢轴，但由于卵巢打孔会对卵巢的功能造成损伤，也有卵巢打孔之后造成卵巢早衰的报道，所以应慎用，应该选择合适的适应症来进行。

对于胰岛素抵抗的患者，可以采用胰岛素增敏剂进行治疗，胰岛素增敏剂最常用的是二甲双胍。二甲双胍可以诱导PCOS患者排卵，和克罗米芬联用效果会更好。

辅助生育技术对于大多数单纯的PCOS病人并不需要，通过上述促排卵的方法就可以获得妊娠，少数经过各种促排卵的方法都没有成功的患者（尤其合并有异常、宫颈问题、输卵管问题时），可以进行试管婴儿等辅助生育治疗。

PCOS是一个长期的、终身的疾病，PCOS妇女是糖尿病、高血压、心血管疾病、子宫内膜癌的高发人群，因此即使无生育要求，也需要长期用药来控制这些远期并发症，否则是就会进行性发展的。