Ⅰ期手术治疗阑尾周围脓肿26例临床分析

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【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0021－01

【摘要】目的：总结Ⅰ期手术治疗阑尾周围脓肿的临床运用可行性和价值，为阑尾周围脓肿患者的治疗提供有效方法。方法：对我院2011年2月-8月26例阑尾周围脓肿患者行Ⅰ期手术治疗的临床及术后3月随访的资料进行回顾性分析。结果：26例患者术后无死亡、无肠漏、阑尾残株炎及腹腔残余脓肿，2例发生切口感染，1例发生脂肪液化，对症处理后痊愈。术后3月随访，无相关并发症。结论：阑尾周围脓肿在现有的先进医药水准下行Ⅰ期手术治疗完全可以实现，具有缩短患者病程、减轻患者痛苦、降低医疗费用等优点，对患者的后续生活质量无任何影响。

【关键词】阑尾周围脓肿；治疗方法选择；Ⅰ期手术；疗效

阑尾周围脓肿多为急性阑尾炎没有得到及时治疗或延误诊断造成的严重后果。特别在基层社区的老年患者中占一定的比例，可能与老年的机体退变对侵害性反应不敏感、自身经济原因及对疾病的认识不足等因素有关［1,2］。传统的治疗方法为保守治疗，待3个月后再进行手术切除。这样不但延长患者的病程，而且给患者的经济上也造成一定的损失。不少上级医院在积极探索行Ⅰ期手术治疗。近年来，我院也学习Ⅰ期手术治疗阑尾周围脓肿。实践证明，其方法在现有的先进医药水准下行Ⅰ期手术治疗完全可以实现。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组26例阑尾炎阑尾脓肿患者男性19例，女性6例。年龄在45岁-68岁之间，平均年龄61.23岁。26例患者中有6例存在典型性转移性右下腹疼痛，余临床表现均不典型，而以恶心、呕吐、腹胀、发热、寒战、乏力等全身中毒症状为主，腹部体检固定性右下腹压痛、肌紧张5例，全腹压痛、反跳痛、肌紧张6例，腹部存在压痛但位置不具体，腹肌紧张也不明显的11例。18例患者于右下腹部可扪及痛性包块，直径在8-10cm左右。B超探查可探及到右下腹阑尾区大小不等的混合性包块，包快边界模糊，部分可见液性暗区。实验室检查示：血白细胞增高或减低。腹腔穿剌抽出少量脓液。根据上述各种表现及客观检查结果诊断为阑尾脓肿。

1.2 治疗方法 对所有明确诊断的患者迅速给予采取临床相关理化检查，并给予术前评价，制定具体的手术预案。与患者及其家属做好术前沟通，交代其病情、手术的好处、术中可能出现的问题，将采取何种纠正措施等。同时需要患者或其家属签订相关的法律文本。对无手术禁忌症的患者，术前30min静脉滴注抗生素，连续硬膜外麻醉下行Ⅰ期手术治疗，手术切口严格按照常规消毒，并注意保护好切口，防止术后感染。采取经右下腹直肌或腹直肌旁切口进入腹腔，切口不宜过小，要充分暴露手术视野［3］。进腹后用手指钝性分离进入脓腔，吸出脓液、清除脓肿周围的坏死组织及炎性渗出物，并进行反复冲洗。常规切除阑尾及包围阑尾的炎性大网膜包块。

视残端的具体情况而采取相应的措施，一般是切除阑尾后间断全层缝合盲肠壁包埋残端，为防止肠瘘，可在阑尾的附近炎性不明显的网膜，游离出一宽10cm大网膜条加以覆盖缝合，同时注意网膜条的血供完整。然后，再次反复冲洗腹腔，有条件者可适量使用透明质酸酶及术尔泰液涂抹盲肠周围肠管，防止术后肠粘连。清点手术器械及敷料，关腹，置腹腔引流管。切口用双氧水及甲硝唑冲洗后再缝合［4,5］。引流管拔管时间一般在48-72h,术后合理使用抗生素，同时给予全身对症治疗和支持治疗。

1.3 随访 26例患者有24例术后3个月来院进行体格检查，2例通过电话联系，手术切口愈合良好，局部无红肿、压痛，患者饮食正常。

2 结果

26例患者术后无死亡、无肠漏、阑尾残株炎及腹腔残余脓肿，2例发生切口感染，1例发生脂肪液化，对症处理后痊愈。术后3月随访，无相关并发症。

3 讨论

急性阑尾炎并发阑尾周围脓肿是临床上常见疾病，特别是在基层社区老年人群中多发。本组流行性病学资料显示与其结论基本相符。26例患者平均年龄为61.23岁。在过去传统的治疗理念认为急性阑尾炎病程超过3d或脓肿已经形成，即不主张手术治疗，待炎症消退3个月再进行阑尾切除手术。理由是阑尾周围脓肿Ⅰ期切除阑尾困难较多，术中和术后可发生一系列并发症，如切口感染、肠瘘形成、炎症扩散、阑尾残株炎和大出血等。这样的主张虽能减少一些并发症，但这无疑延长了患者的病程、增加了患者的痛苦，甚至，有些患者对保守治疗并不敏感，其炎症仍继续进展，脓肿扩大破裂而形成弥漫性腹膜炎、门静脉炎、肝脓肿以及肠内瘘等更严重的并发症。

随着现代化医疗器械的不断推出、医药技术的不断改进、完善和提高。对阑尾脓肿实施Ⅰ期切除已成为可能，国内早有文献报道。近年来，我院也学习其手术方法，并在上级医院的业务指导下进行探索实践，通过本组26例患者的实践，我们深有感触的是：① 注意急性阑尾炎并发阑尾周围脓肿疾病的诊断与鉴别诊断。特别是对临床表现不典型患者老年患者的腹痛诊断一定要把全身与局部的表现联系起来，关注老年患者的机体退变后对各种有害因子的刺激不敏感因素的变化。② 术前认真做好患者病情的评估，积极纠正基础性疾病，全面权衡手术与非手术治疗方案的选择。③ 注意手术切口的选择，腹壁薄可以行麦氏点横切口，腹壁厚着可以行手术探查切口，不管是何种切口一定要注意切口利于扩大、利于暴露探查，同时应注意保护好切口，以防污染、发生切口感染。④ 寻找阑尾时应顺右结肠旁沟先寻找到盲肠，钝性分离粘连，在盲肠外下侧面打开脓腔，在分离过程中不强求彻底分离脓肿周围所有粘连肠管，能清楚显露阑尾根部为准。分离时动作要轻柔、忌强行剥离、忌急功近利。⑤ 脓肿处理应做到循序渐进、按部就班，以彻底、干净为主要努力方向，不残留脓苔大网膜、不残留死腔［5］，以消除感染源，但不能造成肠漏、误伤血管等新的疾病。⑥ 术后引流管的放置，笔者认为引流管放置是观察术后腹腔内病情变化的一个重要窗口，不应该存在是否放置的争议问题，特别是感染性病灶术后观察非常必要，只不过需要正确掌握引流管拔除的时间。本组均在术后3-5d拔除。⑦ 术后营养支持、合理使用抗生素和自身原发疾病的治疗。特别是老年患者体质差、伴随疾病多，所以，这类患者在术后一定要给予支持治疗，存在并发症的患者也应加强后续治疗。如糖尿病患者应正确使用胰岛素，控制血糖在正常范围内，对切口的愈合有很大的帮助。⑧ 并发症的观察与处理。术后应加强对患者的病情观察，及时识别和处理并发症的预警信号，不得存在侥幸心理。如本组1例肥胖患者术后第3天发现切口的辅料变潮湿，挤压切口皮下有较多的渗液。我们考虑脂肪液化，给予ａ糜蛋白酶的运用。5d后渗液消失、切口逐渐愈合。

总之，通过本组患者的实践，我们认为阑尾周围脓肿Ⅰ期手术治疗具有缩短患者病程、减轻患者痛苦、降低医疗费用等优点，对患者的后续生活质量无任何影响。其术式时机也日臻成熟。值得注意的是：术前全权衡量患者的病情是否符合Ⅰ期手术治疗，术中细心、耐心做好病灶的处理、术后仔细的观察病情、及时处理和矫正并发症的预警信号。

参考文献

［1］ 裘法祖.外科学［M］,第4版.北京:人民卫生出版社，1994，484.

［2］ 王启.阑尾周围Ⅰ期手术42例治疗体会.《浙江中西医结合杂志》,2004,12:785.

［3］ 郭玉波,王霆,陈洪杰.急性阑尾炎合并阑尾周围脓肿一期行阑尾切除体会［J］.中国医药导报，2006,3（29）：55.

［4］ 黄锦胜.42例阑尾周围脓肿外科治疗［J］．医学信息:手术学分册,2008,21(5):456-458．

［5］ 张维祥.阑尾周围脓肿一期手术治疗67例体会［J］,中国中医药咨讯,2010,2(28):189.

作者单位：224400 盐城市阜宁县陈良中心卫生院（江苏 盐城）