胆囊切除术中医源性胆管损伤的处理及预防

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【摘要】 目的 胆囊切除术中胆道损伤的原因及防治方法。方法 从1998―2007年胆囊切除术中胆道损伤临床资料进行回顾性分析。结果 在胆囊切除时胆囊三角区解剖不清是术中医源性胆道损伤发生的主要原因,其次是解剖变异。结论 胆囊切除时必须认清“三管”关系,有无解剖变异,以及切除胆囊后仔细观察有无胆汁渗出,胆管进行性增粗是预防医源性胆道损伤的关键。

【关键词】 医源性胆管损伤诊断预防

中图分类号:R657.4文献标识号:A文章编号:1005-0515(2010)09-063-01

【Abstract】Objective cholecystectomy bile duct injury causes and prevention methods. Methods from 1992-2007 in cholecystectomy bile duct injury were retrospectively analyzed. Results cholecystectomy unclear when the anatomic triangle gallbladder surgery in iatrogenic bile duct injury is the main place, followed by variations. Conclusion cholecystectomy must understand that the "three" relationship, with or without anatomical variation, and carefully observed after cholecystectomy with or without bile leakage, bile duct progressive enlargement is the key to prevention of iatrogenic bile duct injury.

【Key words】 diagnosis of iatrogenic bile duct injury prevention

近年来,医源性胆管损伤是上腹部手术的严重并发症,随着胆道外科的发展和手术数量的不断增加,医源性胆管损伤的发病率日趋增高。预防和处理胆管损伤是胆道外科的重要课题之一,如何防治医源性胆管损伤显得尤为重要[1]。我院采用1998年―2007年共收治的胆囊切除术中胆管损伤11例,在其发生的原因、诊断、处理及预防等分析报告如下:

1 临床资料

1.1一般资料

本组共11例,其中男4例,女7例,年龄在12―73岁之间,平均年龄在37.3岁,有结石性慢性胆囊炎、胆囊息肉者,择期胆囊切除术者损伤8例,有胆囊管阻塞,梗阻性急性胆管炎急诊手术损伤3例。

1.2 损伤部位

肝总管被丝线结扎2例,胆总管被丝线结扎3例,肝总管和胆总管被剪刀在分离时剪破裂5例,副肝管被误做胆囊动脉切断1例。

1.3诊断

胆囊切除术中胆管损伤最主要的是在术中发现,本组全部在术中发现并及时处理,术后效果良好,我认为(1)胆囊切除术后,有无胆汁外漏,胆囊的完整性检查及胆囊三角区内被扎中空管腔有无进行性增粗,这有利于术中发现胆管损伤做出及时的正确的处理。(2)术后发现黄疸,腹部有腹膜刺激征以及长期反复寒战高热等,腹穿有诊断性价值。(3)采用影象学检查,在基层医院B超是常规检查。有较高的诊断率显示肝内胆管扩张肝外胆管连续性中断,胆总管显示不清。当然,有条件可做CT检查,PTC显示肝内胆管扩张,造影剂与肝总管或胆总管上段中断或真性狭窄,T管造影显现胆总管或肝总管真性狭窄,腹腔引流造影显现造影剂经狭窄肝总管入肝内胆管而胆总管不显影,

2 讨论

2.1 胆囊切除术中胆管损伤的发生率

胆囊切除目前最常用的手术同时也是存在潜在的并发症的手术[2],如果在术中造成医源性胆管损伤处理不当,将造成不良后果。医源性胆道损伤的发生率大约在0.1%―0.5%之间[3]。

2.2 胆囊切除术中胆管损伤的原因

有人为因素及客观因素两种:首先,人为因素有:(1)对胆囊三角解剖不清,原因没有辨清胆总管肝总管前就切断胆囊管。(2)过度强调小切口(如肥胖患者)忽视了胆囊切除中具有潜在的危险性,未认清“三管”关系,本组3例.(3)麻醉不当,术野暴露不清,腹肌不松弛,不能在直视下操作,本组3例。(4)术中出血,胆囊三角暴露不清,盲目止血,造成医源性损伤,本组2例。其次,客观因素有(1)胆管变异,胆囊管过长,与肝总管平行,低位右肝管同时胆囊管汇入右肝管增加手术难度而致胆罐损伤,本组解剖变异,误把副肝管当做胆囊动脉结扎,切断1例。(2)病理因素.急性梗阻性胆囊炎,由于广泛胆囊粘连,造成“三管”解剖不清,易误伤胆管,本组3例。高位胆囊,由于位置较高,特别是左右肋膈弓夹角较小时,易发生胆管损伤。

2.3 医源性胆管损伤的处理

医源性胆管损伤如果处理不当,会造成多次手术给患者造成很大的痛苦,合理处理和治疗是医源性胆管损伤的最佳办法。胆管横断伤或裂伤断端吻合术是维持胆道正常生理功能及解剖结构首选方法。但具备以下条件:(1)胆管内径必须在0.5cm以上。(2)足够的血供;(3)断端平整,粘膜完整光滑;(4)胆管缺损不超过2cm;(5)吻合口无张力。一般断端经修整后可用5―0#的血管缝合线作胆管损伤的修补或无张力吻合,支撑T管的直臂在吻合口或修整处上方或下方胆管引出;(6)胆肠吻合以肝胆管盆式空肠Roux―en―y术为宜,注意内壁光滑,间断,外翻缝合。

2.4 胆管损伤的预防

在胆囊切除术中医源性胆管损伤主要是人为因素,我们认为(1)为了防止医源性胆管损伤,手术者要有严谨的工作态度,强烈的责任感,时刻警惕胆管损伤的潜在危险性。技术上严格规范是避免医源性胆管损伤的关键;(2)年轻医生经验不丰富,对胆囊三角解剖不清,有经验的医生强调小切口及过度强调手术速度,盲目误伤胆管;(3)对每例胆囊必须分清“管―壶腹”关系,一定遵从“辨、切、辨”三字原则,即切断胆囊前辨清胆总管、肝总管有无解剖变异。辨认后在切除胆囊管,胆囊切除后在辨清肝总管、胆总管及胆管的解剖变异是否完整存在。因此,在术中出现任何困境都有应变能力,小心处理,只有这样才能减少甚至杜绝医源性损伤的发生。

参考文献

[1]吴晓安,医源性胆管损伤的防治[J].肝胆外科杂志,1997,5(2):9193

[2]杨甲梅,胆囊切除术中与胆道损伤[J],中国实用外科杂志,1999,19(8):454―456

[3]黄志强,医源性胆管损伤:老问题、新意义[J],中国实用外科杂志,1999,19(8):451―454