颈臂丛联合阻滞麻醉在锁骨骨折手术中的应用

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[摘要] 目的 观察颈臂丛联合阻滞麻醉在锁骨骨折手术中的效果。 方法 选择我院2010年8月～2013年8月共60例锁骨骨折患者实施骨折切开复位内固定术，将其随机分为实验组和对照组，每组30例。实验组实施颈臂丛联合阻滞麻醉，对照组实施颈丛改良法阻滞麻醉，对阻滞效果进行评估。 结果 实验组的优良率为100%，对照组为83.3%，实施颈臂丛联合阻滞麻醉效果明显高于颈丛改良法阻滞麻醉，差异有统计学意义（P

[关键词] 颈臂丛联合阻滞麻醉； 颈丛改良法阻滞麻醉； 锁骨骨折手术

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0147-03

锁骨位于皮下，表浅，呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的 5%～10%，多发生在儿童及青壮年。故此，在对其实施骨折切开复位内固定手术时，选择适当的麻醉方式是提高手术质量的关键。锁骨及其皮肤区域受到颈丛神经（C3～4）和臂丛神经（C5～6）的双重支配[1]，给手术麻醉增加了难度[2]。本文结合我院进行锁骨骨折切开复位内固定手术时实施颈臂丛联合阻滞麻醉方法和效果，为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年8月～2013年8月共对60例锁骨骨折患者实施骨折切开复位内固定手术，其中女18例，男42例，年龄17～63岁，平均（36.3±6.5）岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。将60例患者随机分为实验组和对照组，每组30例。两组患者的年龄、性别、体质、手术时间等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 实验组与对照组一般情况比较（x±s）

注：P>0.05

1.2 方法

患者术前禁饮禁食8 h，勿需术前用药，入室后接Philips 30监护仪监测生命体征（Bp、R、P、ECG、SpO2），在健侧上肢建立静脉通道。去枕平卧，手臂紧贴身体放置，头偏向健侧。实验组30例实施颈臂丛联合阻滞麻醉，对颈丛（C4）和臂丛（肌间沟）进行定位并消毒处理，用7-0穿刺针进行C4穿刺，碰到C4横突回抽无液无血则颈深丛注入混合液5 mL、退针至颈阔肌筋膜回抽无液无血则颈浅丛混合液12 mL（1%利多卡因+0.25%盐酸罗哌卡因+0.9%生理盐水）；10 min后再用7-0穿刺针进行肌间沟臂丛穿刺，诉肩部有异感后回抽无液无血无气即注入1%利多卡因10 mL。对照组30例采用颈丛改良法阻滞麻醉，在C4点横突切迹下0.5～1 cm处或前、中斜角肌肌间沟的顶点上1～1.5 cm处进行定位并消毒，用7-0穿刺针进行穿刺，诉肩部或上臂有异感后回抽无液无血即注入混合液18～22 mL（1%利多卡因+0.25%盐酸罗哌卡因+0.9%生理盐水），并观察5～10 min。

1.3 阻滞效果评估

主要根据患者的主观感觉来测定疼痛的程度[1]，即口述描绘评分法（VDS）和视觉模拟评分法（VAS）综合对两种麻醉阻滞效果进行评分，将阻滞效果分为四个等级：①评分≥7分时表示剧痛，将其判定无效，需要改用其他麻醉方法进行手术麻醉。②评分5～6分表示中等痛，效果差，需静脉追加镇痛药（如地佐辛5～10 mg或喷他佐辛30～60 mg）才能达到镇痛效果。③评分3～4分表示轻度痛，效果良，患者能耐受，不需采用其他处理。④评分0～2分表示无痛，效果优，手术中感觉不到任何疼痛。

1.4 统计学方法

应用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t 检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。以P

2 结果

2.1 两组阻滞效果比较

通过数据对比可知，试验组优良率100%，对照组优良率83.3%（5例效果较差者中2例使用地佐辛60 mg，2例使用地佐辛30 mg+丙泊酚60～100 mg，1例使用喷他佐辛30 mg+丙泊酚80 mg），颈臂丛联合阻滞麻醉效果明显高于颈丛改良法阻滞麻醉，差异有统计学意义（χ2=3.7360，P

表2 实验组和对照组的阻滞效果比较[n（%）]

2.2 两组并发症比较

实验组出现4例轻度的霍纳式综合征，1例喉反神经阻滞；对照组出现6例霍纳式综合征，3例喉反神经阻滞，差异有统计学意义（χ2=1.0821，P

表3 实验组和对照组的并发症比较[n（%）]

3 讨论

锁骨骨折约占人体骨折的6%[3]，是骨科常见的骨折类型。该病主要由间接或直接暴力引起，且锁骨尤其是远端骨折常伴有喙锁韧带及肩锁韧带断裂，从而使锁骨远端向上向后移动[4]。它是骨科常见的急症，主要表现为局部肿胀、皮下瘀血、压痛或畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并出现重叠，肩峰与胸骨柄间距离逐渐缩小[5]。伤侧肢体功能受限，肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，用健手托扶患肘，以缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。颈丛神经阻滞是锁骨骨折内固定术的常用麻醉方法，具有操作简单、术后恢复快、节省费用等优点，但常存在不同程度的阻滞不全，给手术患者带来一定痛苦或恐惧，尤其在剥离骨膜、分离骨折断端、牵引、骨折复位内固定等强刺激操作时部分患者有明显不适感[6]，探及肩部深层组织患者诉痛而影响手术进展[7]，由于颈丛阻滞使患者颈动脉窦及颈迷走神经部分或全部被阻滞，交感神经活动增强[8]，加上患者紧张焦虑、恐惧，可导致血压升高、心率增快，进而导致手术创面出血、心肌氧耗量增加，甚至发生心脑血管意外等严重后果。因此单纯颈丛及臂丛麻醉，麻醉效果常常难以完善，术中需辅助镇静或镇痛药，如酒石酸布托非诺、地佐辛、丙泊酚等[9]，效果不理想，血流动力学波动明显。

由于锁骨全长约15 cm，锁骨中段直线长度约12 cm[10]，紧贴锁骨下方的是臂丛神经和锁骨下血管，故锁骨骨折手术区域的皮肤是受锁骨上神经支配，它是颈浅丛的分支；而附着锁骨周围的筋膜和肌肉却是由臂丛神经所支配。C1～4脊神经组成颈丛神经，其中C1神经主要为运动神经，C2～4均为感觉神经，颈丛神经又分为浅丛和深丛。颈浅神经在胸锁乳突肌后缘中点放射状分出颈前、锁骨下、耳大、枕小神经，主要支配头颈及胸肩的后部，似披肩状；颈深神经主要支配侧面及前面的区域。而臂丛神经由C4～8脊神经及T1～2脊神经的前支组成，而C4、T2常是短小或不重要。臂丛神经是支配手、臂运动和感觉的混合神经，共有内侧、中间和外侧三支。自颈丛发出后经颈部纵行向下跨越锁骨前面，主要分布于胸前区上部和肩部皮肤[11]。由此可知，C3～4神经根的颈丛支配锁骨皮肤表面和锁骨上神经，C5～6神经根的臂丛神经支配锁骨深面肌肉等组织，因此肩部及锁骨部位的神经分布及支配极复杂[12]。颈丛神经主要支配锁骨内侧部分区域，臂丛神经主要支配锁骨外侧区域，锁骨中间部位由颈丛神经与臂丛神经相互交替支配，所以锁骨手术须同时麻醉阻滞C3～6，效果才完善[2]。如果单用臂丛或者颈丛阻滞麻醉，麻醉效果不佳，麻醉效果与神经分布相关，颈丛主要支配头颈及胸肩的后部、侧面及前面的区域，臂丛主要支配背部、肩部的皮肤和肌肉；临床根据骨折分型[13]，如果采用臂丛阻滞麻醉，即使患侧臂丛神经被阻滞，可是药液不能将支配骨折的所有脊神经根完全阻滞，就会出现支配锁骨近端的神经丛阻滞不全，那么锁骨近端麻醉效果就差。同理，若仅做颈丛阻滞麻醉，将药液注射在C4横突及颈阔肌处，颈深、浅丛所支配区域的麻醉效果比较好，可是的浸润性及渗透力导致扩散范围有限，就会出现支配锁骨远端的神经丛阻滞不全，即颈肩段神经所支配的胸前区上部和肩部区域麻醉效果差。如果采用颈丛改良法阻滞麻醉，将药液直接注射于C4点横突切迹下0.5～1 cm处或前、中斜角肌肌间沟的顶点上1～1.5 cm处，颈丛所支配的区域麻醉效果或臂丛所支配的区域麻醉效果都会比较好，鉴于扩散范围有限，就会出现锁骨远端的神经丛不能被完全阻滞或锁骨近端的神经丛不能被完全阻滞，从而出现手术部位麻醉效果欠佳的现象，且颈部血管丰富，易引起血管损伤（多次刺）、加大药物剂量会增加麻醉意外等并发症发生。而颈臂从联合阻滞克服单一颈丛或单一臂丛的缺点、也完善了颈丛改良法阻滞的不足。

目前临床上为了改善臂丛用于肩部手术的麻醉效果，有采用肌间沟臂丛阻滞加压迫法、臂丛加颈丛联合阻滞、C5横突阻滞法、颈丛改良阻滞法等多种麻醉方法用于肩锁部手术[14]。本组临床观察发现：颈臂丛联合阻滞麻醉效果好，不管锁骨骨折在任何位置都能阻滞完善，是一种非常理想的麻醉方法，为手术顺利进行创造了良好的条件，正被临床广泛应用。

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（收稿日期：2014-01-28）