8例重症肺炎患儿床边行纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗的护理
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【中图分类号】R563 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)09－0106－01
【摘要】 目的 交流探讨儿童重症肺炎床边行纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗的护理。 方法 分析2009年7月-2010年3月使用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎8例的护理过程，总结护理经验。 结果 8例患儿均取得了良好疗效。 结论 术前做好充分的准备；术中熟悉业务，与医生密切配合；术后密切观察患儿生命体征变化，及早发现并发症发生。对于ICU重症肺炎患儿来说，经气管插管行纤维支气管镜肺泡灌洗是安全有效的。
【关键词】 ：纤维支气管镜 支气管肺泡灌洗 重症肺炎 护理
重症肺炎是儿童重症监护室最常见的疾病，也是导致死亡的主要原因。该疾病具有来势猛、进展快、抢救难的特点，常因吸痰、拍背、使用广谱抗生素等治疗效果差，而导致病程延长，病情加重，危及生命。纤维支气管镜检查是呼吸内科重要的检查和治疗方法，纤维支气管镜对呼吸系统疾病的诊断价值已被广大临床医师所公认，尤其对危重病的抢救，其价值更为突出。我科2009年7月-2010年3月使用纤维支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗重症肺炎8例，均取得了良好疗效。现将护理总结报告如下：
1. 资料和方法
1.1 临床资料 本组患儿8例，其中男6例，女2例；年龄4月—10岁8月，平均4岁10月。8例患儿均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的重症肺炎诊断标准［1］，并且均为机械通气病例。合并基础疾病的有6例，其中先天性心脏病3例，先天性支气管肺发育不良1例，爆发性心肌炎1例，癫痫1例。
1.2. 方法：术前静脉推注咪达唑仑（力月西），充分镇静。用Olympus BF XP-60型纤支镜经气管插管进入，逐级观察气管、支气管以及各分支情况；并根据胸片的检查结果，对肺部感染和肺不张的相应部位进行详细检查，尽量吸净气道分泌物；在炎症明显且分泌物较多的支气管处予37℃左右生理盐水进行灌洗（每次灌洗量为0.5－1ml/kg，回收率在40％以上）。
2. 护理措施
2.1 术前护理
2.2.1. 用物准备 戊二醛浸泡消毒的纤维支气管镜(Olympus BF XP-60型纤支镜) 37℃的无菌注射生理盐水、无菌治疗碗2个、纱布6-8块、5ml或10ml的注射器2付、负压吸引器、抢救物品（抢救板，复苏皮囊，除颤仪）操作前仔细检查仪器保证期性能良好。镇静药力月西、芬太尼、丙泊酚等，止血药肾上腺素等。
2.2.2 患儿的准备 全部病例均经口气管插管，通气模式为SIMV，禁食4h，检查前半小时停用呼吸抑制剂。
2.2.3 护士的准备 拍摄的胸片，做心电图、血常规、血气分析、凝血功能、HIV、乙肝三系等化验检查结果；告之家属该手术的目的、意义及危险性。
2.2 术中护理
2.2.1 术中均予心电监护、测外周血压及经皮测血氧饱和度。严密监测患儿有无发绀，出汗，烦躁及心率，心律，呼吸，血压，SPO2等各种参数的变化改变。一次吸痰的时间不宜过长（少于20秒），如在吸痰的过程中出现SPO2< 85%，心率明显加快，心律不齐，面色发绀，烦躁不安等情况发生因立即停止操作，退出纤维镜，予接皮囊加压呼吸或连接呼吸机给予高浓度氧气吸氧，待SPO2上升到95%以上，其他情况好转后继续操作；对操作过程中严重烦躁患儿增加镇静药量，待患儿转安静后继续操作。
2.2.2 灌注用37℃左右生理盐水（过冷，过热均可引起支气管痉挛和刺激行咳嗽）［2］每次灌洗量不宜太多(体重20kg，每次灌洗量15-20ml) ［3］，过多会引起肺水肿，应尽可能把灌洗液全部吸出。负压吸引不宜过大(150-250mmHg)，每次吸引时间不超过20s，总灌洗时间以20-30分钟为宜。
2.2.3 操作过程中密切注吸出液的量及性质，一旦发生气道损伤出血，用1：10000肾上腺素盐水0.5ml/Kg气管内滴注。
2.2.4 无菌操作 在治疗的同时，严格注意无菌操作，加强病房管理，减少探视人数，避免交错感染的发生。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 床头抬高30度，及时清除气管内，口腔及鼻腔的分泌物，加强翻身、拍背，促使气道内的分泌物松动易于排出，保存呼吸道通畅。
2.3.2 术后继续禁食禁水2h，胃肠减压，防止返流至气管。
2.3.3 及时纠正低氧血症 术后调高fio2（必要是纯氧吸入），根据监测情况，逐渐降低吸入的氧浓度及呼吸机参数，使患儿SaO2>95%。
2.3.4 使用纤支镜行支气管肺泡灌洗治疗是一项侵入行操作，可引起呼吸道粘膜损伤出血，如出血量少可不予处理，若出血量多者及时告知医生予气管内滴注1：10000肾上腺素。
2.3.5 术后记录24小时进出量及密切监测血氧饱和度、心率、呼吸、血压、体温等生命体征的变化，及时报告病情动态变化。
3 结果
本组8例行纤支镜手术13次（1例灌洗2次，2例灌洗3次），没有出现大出血、气胸、严重心律失常、呼吸心跳骤停等重大并发症。其中病例2病情危重，入院当时诊断“急性重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征”，因血氧饱和度只有50%而行急诊纤支镜灌洗治疗。手术过程中患儿反复出现心率、呼吸下降，经多次心肺复苏后恢复。术后所有患儿均获相应诊断：8例均有支气管炎性改变，表现为粘膜充血水肿，伴大量黄白色粘稠分泌物；1例发现支气管软化；2例发现支气管各分支大量痰栓阻塞，予吸引、灌洗后好转。1例灌洗液培养示金黄色葡萄菌阳性，余7例病原学均阴性。经纤支镜灌洗治疗后体温恢复正常时间为2-7天（平均3.3天），血氧饱和度、呼吸机参数除1例外均有不同程改善，血气分析（低氧血症、高碳酸血症）及胸片均有不同程度改善。
4 讨论
对于ICU重症肺炎患儿来说，经气管插管行纤维支气管镜肺泡灌洗治疗效果优于普通的气管内吸痰、拍背、使用广谱抗生素等治疗。它能对气道深部进行吸痰灌洗，一方面可以从气道深部取痰标本做培养，为临床治疗选取敏感抗生素提供依据；另一方面通过吸引使脓性及粘稠分泌物迅速排出，改善通气状况。在经气管插管行纤支镜过程中会引起气道阻力，通气下降，加重缺氧，故对重症肺炎患儿有一定的风险。笔者认为要注意一下几点：操作前调高fio2，使SaO2>95%，以提高纤支镜治疗的耐受性。操作中严密监测SaO2改变，如出现SPO2< 85%，因立即停止操作，退出纤维镜，待情况好转后继续操作。此外，每次灌洗量不宜太多。负压吸引不宜过大，每次吸引时间不宜过长。严格注意无菌操作。总之，术前做好充分的准备；术中熟悉业务，与医生密切配合；术后密切观察患儿生命体征变化，及早发现并发症发生的迹象，及时处理并通知医生，配合再做进一步治疗。
参考文献
［1］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（上） 中华儿科杂志2007年2月第45卷：83-90
［2］ 刘琼 纤维支气管镜在ICU机械通气患儿中的应用【J】医疗设备信息。2007.22（10）：111
［3］ 钱娟 纤维支气管镜在PICU中的应用 中国小儿急救医学2008年第15卷会议专辑 77-80