内伤发热的治验分析

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内伤发热，从《中医内科学》（五版）上看，分为气虚、血虚、阴虚、血瘀、肝郁五种类型。实际临证当中，尚有其他类型，今笔者举例说明，希望对扩大临证思路有所裨益。

例1朱某，女，56岁，农民，以定时发热两月余为主诉。患者每日下午发热，入夜体温达到高峰（39℃以上），伴面红，稍感肌肉酸楚，身无汗，不恶风寒，至凌晨3～5时汗出而热自消退。曾用双黄连针、头孢菌素类药物、柴胡针等消炎退热药亦有助于退热，但第二日下午仍发热如故。查其舌质淡红，苔薄白，脉沉濡。辨证殊为棘手，但审其形体肥胖，舌体胖大，且发热时无明显不适感，只稍微肌肉酸楚，且年迈花甲，阳气已有衰退之势，加之下午为阳中之阴，致阳气不升，反而下陷阴中，与脾胃湿浊之气相搏，而致发热。故辨属阳气下陷阴中，与脾胃湿浊之气相搏。选用李东垣升阳散火汤思路，以升其阳气、除湿降火为法，处方如下：

柴胡10g升麻10g葛根10g羌独活各10g

黄柏6g黄连3g泽泻10g藿佩各10g

三付，水煎服，日一付，分早晚两次温服。一付即愈，共服三付，后未再发。

按：本例下午定时发热，故当与阴虚发热区别。后者多有消瘦，颧红，心烦，失眠，舌体瘦 ，舌红，苦少，脉细等表现，故可以区别。又当与湿热内蕴区别。后者多有纳呆脘痞，口中粘腻，自汗出而热不退，舌质红，苔黄腻，脉滑等表现，故可予排除。李杲认为，内伤发热，乃是由于“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”所致，具有“蒸蒸而燥热，上彻头顶，旁彻皮毛”的临床表现（《内外伤辨惑论.辨寒热》），即从气机升降失常的角度论治，用药如升阳散火汤，补中益气汤等。因本例患者饮食冷热无大碍，气虚之象不显著，故选方升阳散火汤，以升阳清热除湿，未用补中益气汤。

例2 杨某,女，28岁，教师，由于近3年来教学工作繁忙，考研劳累过度及单位人际关系不顺心等，出现夜间低热，低温一般在37～38℃之间，伴有手足心热，无汗，失眠，多梦，不畏热而反恶寒；两腿无力，时有腰酸，头晕，易心惊心悸。舌红，苔白，六脉弦细。平素消化能力差，常自服健胃消食片以助消化。曾找某中医调理，给予滋阴清热方剂，效果不甚理想，反而食欲更差。口不苦，夜间口干，喜温饮。辨证属心脾气血两虚，虚热内生。予归脾汤合导赤散加减：

党参30g 云苓15g 炒枣仁30g 柏子仁15g

当归10g 运志6g 陈皮10g 珍珠母30g

黄连10g 竹叶6g 甘草6g 通草6g

生地20g 羚羊角粉2g（冲） 五味子10g

六付水煎服。日一付。

药后，低热已平，诸症消失。

按：李杲认为“火之与气，势不两立”，（《兰室秘藏.内障眼论》），元气不足时，阴火则亢盛；若元气充沛，则阴火自然降敛。即从气火失调的角度，揭示内伤发热的机理。临证中不独发热一证，诸如火证，有很大一部分即是脾气（元气）不足为病机演变基础，论治此类火证（如口疮、口苦、咽炎、扁桃体炎、面部丘疹等），则以健脾益气为主，佐以清热，则大可平复。

例3朱某,女，30岁，农民，以低热两年为主诉。两年前患者无明显诱因，出现月经量少色黑，有块，行经一天即止，无痛经，低热，体温37.5℃左右，村中医生给予小柴胡冲剂口服，无效。半年前，因月经之事心中不宁，开始失眠。三个月前，出现活动后心慌，仍有低热，自觉全身憋胀感，夜寐易醒，醒后汗出，汗粘，有异味，口干不思饮，乏力，腰腿疲软，小便黄，大便干，舌红，苔白而润，六脉滑。从病史分析，患者先有胞宫不畅，气血失于疏泄，郁而化热，壮火食气，则发热，身胀，乏力，活动后心谎；阳胜则阴亏。寐差，易醒，醒后汗出。法当标本兼顾，清泄阳明，兼通胞宫，白虎汤加减，处方如下：

生石膏 60g 知母12g 甘草12g 粳米一把（自备）

花粉15g 白茅根30g 小蓟15g

三付水煎服，日一付，早晚温服。

药后，正逢经期，此次月经量较前增加，但仍一天即止，热退，汗出停止，心悸、小便黄、睡眠善均有好转，大便已正常。嘱其继服七付。后病愈。

按：此例病人，入院时西医诊断为“风湿热”、“风湿性心肌炎”，治疗效果不佳。中医综合病史，依据月经量少这一关键因素，而终获佳效。所以临证当中，对于女性病人，月事必要问清。

内伤发热，总以阴阳失调，脏腑失于制衡为总病机，或因升降失常，或因气火失调，或因郁而化热，不一而足。临证之时，应从不同的角度，准确切入，抓住问题中矛盾两方，才能最终解决问题。