急诊科患者滞留现象的研究及对策
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急诊拥挤现象（emergency department crowding）指急诊患者的需求（即等待急诊临床决策，如分诊、候诊、留观、治疗、安置等）超过了急诊科的处理能力，已被列为急诊医学将来面临的五大问题之首[1]。老年患者、无家可归者及“非急诊”问题患者的增多曾被认为是造成急诊科拥挤现象的主要原因[2-3]，但最新研究认为需要住院的患者在急诊科滞留时间过长，占用大量急诊医疗资源使出口受阻（access block），才是导致急诊科“拥挤”的主要原因[4-5]。目前在上海急诊拥挤现象日益突出，为了解造成急诊拥挤主要原因—急诊科患者滞留时间过长的现状，探讨其形成原因，提出解决方案。
1资料与方法
上海交通大学医学院附属瑞金医院是一所位于市中心的拥有核定床位数1600张的三级甲等大型综合性教学医院。2009年平均床位使用率105.24%，2009年一年急诊就诊人数267 479人次。急诊就诊者由分诊护士根据患者或其家属主诉分诊至各就诊科室。接诊医生为急诊科、内外妇儿等科室主治以上医生。急诊接诊医生无收治患者的权利，对具有住院指征的患者需联系相应科室住院总，由其决定是否收治入院。如果急诊接诊医生认为患者有收治入院指征而相应科室无床位则患者进入急诊留观室边治疗边等待床位。进入急诊留观室的患者的资料有专人记录在电子病历中以供查询统计。
本研究中，根据中国卫生部规定如在急诊停留时间超过48 h被认为滞留时间过长。2009年9月1日至2010年8月31日来瑞金医院急诊室就诊的患者，如果滞留时间过长即回顾性纳入本研究，其年龄性别及就诊科室不限。对这类患者，每天有固定的急诊科医师负责（1）有无住院指征（2）该收治哪个科室（3）不能住院的原因（4）如不能入院则制定进一步治疗方案。
2结果
2009年9月1日至2010年8月31日急诊就诊人数为267 761人次。其中261 280人（97.58%）经处理后离院，6481人（2.42%）留在急诊观察或进一步治疗。
6481位急诊留观患者中，3779人在急诊留观48 h后离开急诊，其中1918人收入病房，460人死亡，1401人好转出院或自动离院。2702人在急诊留观大于48 h，其中364人在等待一段时间后（3～29 d）最终收入院，247人在急诊死亡，2091人好转出院或自动离院。（见图1）
2702位滞留急诊时间大于48 h的患者中，男性1 397人， 女性1 305人，男女比为1.07∶1，年龄为11岁～104岁，年龄65.13±19.57岁。这些患者在急诊滞留时间为3～170 d，为（6.51±9.38）d（见图2）。这些患者主要是内科疾病患者2401位（88.86%），其次普外科患者207位（7.66%），神经外科59位（2.18%），泌尿外科32位（1.18%），骨科1位（0.03%），心胸外科1位（0.03%），妇科1位（0.03%）。
2401位内科滞留患者最常见的疾病分别是肺部感染291例（12.12%）、脑梗死242例（10.08%）、消化道出血164例（6.83%）（见表1）。造成此现象最多见的原因分别是病情重有多系统累及874例（36.40%）、没有床位447例（19.87%）和肿瘤终末期患者351例（14.62%）（见表2）。
301位外科滞留患者最常见的疾病分别是肠梗阻56例（18.61%）、胆道疾病51例（16.95%）和胰腺炎（胆源性）42例（13.95%）（见表3）。滞留急诊的原因分别是没有紧急手术指征139例（46.18%），虽有手术指征但患者不能耐受手术或有手术禁忌证72例（23.92%），终末期肿瘤46例（15.28%）（见表4）。
图12009年9月1日至2010年8月31日急诊就诊患者的转归
图2急诊室滞留时间大于2 d患者一览表
3讨论
关于急诊科拥挤及由此造成的救护车转向现象早在20世纪80年代后期，美国就有零星报导。近20年来，虽然该问题逐渐引起重视，相关研究不断出现，但该问题并未得到很好的解决且日益加重，并成为困扰全球急诊科专家的问题。在瑞金医院，一年内有2702位患者在急诊滞留时间大于48 h，滞留时间（6.51±9.38 ）d，最长达到170 d，提示在我院急诊拥挤现象非常明显，因此有必要分析原因，探讨解决方法。
在本研究中，长时间滞留在急诊的患者中89.38%的内科患者，99.34%的外科患者都需要住院，但是仅有13.47%（364/2702）的患者得到了住院治疗，探讨原因可能有以下几方面：（1）急诊医生没有收治患者入院的权力。根据医院的规定，收治患者入院的权力掌握在各科的住院总手中。各科住院总依照各自的标准（如疾病的种类及严重程度，自费或医保，科研目的等）决定收治患者的优先权，急诊患者没有住院的优先权。
（2）老龄患者增多，危重患者多。上海已进入老龄社会，急诊患者中老年患者比例明显增高，滞留患者平均年龄已到（65.13±19.57）岁，而老年患者往往基础疾病多、病情重、住院时间长。由于目前大部分科室专科性很强，而老年患者可能同时存在多种疾患，牵涉到多个科室，因此没有科室愿意接受。在本研究中，36.40%的内科患者因病情重或多系统受累滞留在急诊。（3）住院患者来源广泛，床位相对不足。由于我院是一家具有教高知名度的三级甲等医院，慕名而来的全国各地患者众多，造成大量门诊患者占据住院床位，医院床位使用率高达105.24%，Schull等[6]发现床位使用率每增加10%，急诊患者在急诊停留时间即增加18 min，当床位使用率超过90%，则急诊停留时间明显延长[7]。Rathlev等也发现急诊停留时间与床位使用率，急诊入院率明显相关。在本研究中有18.62%的内科患者因为没有床位滞留急诊，特别是本院血液科，由于本院血液科有三名中国科学院院士，知名度高，全国血液病患者来院治疗，当这些患者不能收治入院时有些就滞留急诊，急诊血液患者留观患者占据内科滞留患者的比例高达11.13%，引起急诊拥挤。
如何解决急诊拥挤现象，笔者认为可以通过几个途径。（1）提高急诊医生处理危重病能力，增加急诊资源。多项研究显示，通过永久或临时增加急诊医护人员数量，增设急诊医师主管的急诊单元（holding unit）可降低患者在急诊的停留时间[8-9]。这就需要医院决策层在人事、利益分配政策上向急诊明显倾斜；（2）扩大急诊医生权力，提高急诊患者的住院比例。既然目前绝大多数研究将急诊拥挤归因于出口受阻即大量需住院患者滞留在急诊，那提高床位使用率，让需要住院的患者及时入院对解决该问题的重要性显而易见。鉴于目前我们医院的床位使用率高达105.24%，提高住院患者中的急诊入院比例更切实可行。为达到该目标，笔者认为可采取以下措施。（1）制定急诊入院的硬指标。如急性心肌梗死患者（无论是否需要造影或溶栓）、严重消化道出血导致休克的患者、急性肾功能衰竭患者等均应立即急诊收治入院；（2）每天预留一定比例的床位收治急诊患者或急诊主治医师具有收治急诊患者入院的权利。Shih等[10]发现急诊主治医师掌握收治患者入院的优先权可改善急诊拥挤现象；（3）建立医院间转院系统。在急诊滞留的患者中18.92%的内科患者属慢性疾病或肿瘤终末期、大多数的外科滞留患者是不需要手术的，这些患者在区级医院或社区医院即可完成治疗，因此对这些患者，有必要建立不同医院间的转院制度。当然这在具体执行过程中会遇到困难，如患者不愿意转院；被我们医院拒绝收治入院的患者也可能会被其他医院拒绝。因此，制定不同等级医院的职责，加强社区初步治疗，建立医院间的互相联系也是非常必要的。
随着经济的发展，人均寿命的不断提高，老年患者、危重急症患者不断增多，中国各大医院急诊拥挤现象日益突出[11-13]，本研究只是上海瑞金医院一个医院的急诊拥挤状况调查，在国内不同区域、不同规模医院可能急诊拥挤现状的情况有所不同，因此，有必要对多家医院的数据进行分析讨论，但目前众多研究均显示急诊科拥挤现象是一个牵涉多系统、多学科的问题。解决这个问题不能只靠急诊科一个科室，更需要医院管理层及各个科室，甚至全社会共同努力。
参考文献
[1]IOM.IOM report：the future of emergency care in the United States health system [J].Acad Emerg Med，2006，13（10）：1081-1085.
[2] US General Accounting Office.Emergency departments：unevenly affected by growth and change in patient use [R].Washington：US General Accounting Office，1993.
[3] US General Accounting Office.Hospital emergency departments：crowded conditions vary among hospitals and communities [R].Washington：US General Accounting Office，2003.
[4] Fatovich DM，Nagree Y.Sprivulis P.Access block causes emergency department overcrowding and ambulance diversion in Perth，Western Australia [J]. Emerg Med J，2005，22（5）：351-354.
[5] Richardson DB.The access-block effect：relationship between delay to reaching an inpatient bed and inpatient length of stay [J]. Med J Aust， 2002，177（9）：492-495.
[6] Rathlev NK， Chessare J， Olshaker J， et al. The probability of ambulance diversion as a function of inpatient occupancy [J]. Ann Emerg Med， 2004，44 Suppl：S29.
[7] Schull MJ， Lazier K， Vermuelen M， et al. Emergency department contributors to ambulance diversion. A quantitative analysis [J]. Ann Emerg Med， 2003，41（4）：467-76.
[8] Bucheli B， Martina B. Reduced length of stay in medical emergency department patients： a prospective controlled study on emergency physician staffing [J]. Eur J Emerg Med， 2004，11（1）：29-34.
[9] Donald KJ， Smith AN， Doherty S， et al. Effect of an on-site emergency physician in a rural emergency department at night. Rural [J] .Remote Health， 2005，5（3）：380.
[10]Shih FY， Ma MH， Chen SC， et al ED Overcrowding in Taiwan： Facts and Strategies [J]. Am J Emerg Med， 1999，17（2）：198-202.
[11] 于学忠，徐腾达. 急诊系统会崩溃吗？[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（11）：1013.
[12] 张茂，干建新. 重视急诊室的过度拥挤问题[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（11）：1014-1016.
[13]徐腾达，徐军，吉栩. 急诊科拥挤度变化规律研究：昼夜节律和节假日效应[J]. 中华急诊医学杂志， 2011，20（11）：1027-1031.
（收稿日期：2013-07-11）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.034
项目基金：上海市科委资助项目（11ZR1422100）
作者单位：200025上海 上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科
通信作者：童建菁，Email：
p1435-p1438