急性尿道损伤输尿管镜下会师术18例
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摘 要 目的：探讨输尿管镜下尿道会师术在治疗急性闭合性尿道损伤尿道的可行性及疗效。方法：回顾分析18例急性闭合性尿道损伤行输尿管镜下尿道会师术患者的临床资料。结果：手术全部成功，随访6个月～4年，其中排尿通畅、尿线粗，不需尿道扩张16例，2例拔管1个月后尿线细小，定期行尿道扩张后治愈。结论：输尿管镜下尿道会师术操作简单，创伤小，手术及住院时间短，适用于急性闭合性尿道损伤的早期治疗。
关键词 急性尿道损伤 输尿管镜下尿道会师 闭合性
随着交通及建筑业的发展，急性闭合性尿道损伤发病率有所升高，闭合性尿道损伤常见于骑跨伤引起的尿道球部损伤、骨盆骨折引起的后尿道损伤及医源性尿道损伤，局部治疗原则是恢复尿道连续性，引流膀胱尿液，防止或减少尿道狭窄发生。2006年7月～2011年10月采用输尿管镜直视下尿道会师术治疗急性闭合性尿道损伤患者18例，现报告如下。
资料与方法
急性闭合性尿道损伤患者18例，均男性，年龄20～58岁，平均35岁。伤情：尿道球部15例，后尿道3例，其中尿道完全断裂10例，大部断裂3例，部分断裂5例，高血压6例，糖尿病4例。伤后2～12小时入院，生命体征平稳，无腹腔脏器损伤及膀胱破裂，留置导尿均失败。
手术方法：在连续硬膜外腔麻醉下取截石位，持续冲水直视下尿道置入F8/9.8硬输尿管镜检查，到达损伤部位，冲尽伤处血块并保持术野清晰以确定受伤部位、程度，找到近端尿道断端，如尿道未完全断裂或完全断裂但近端清晰，向近端尿道置入斑马导丝或输尿管导管并沿导丝(导管)进境检查近段尿道直达膀胱，留置导丝退镜，取F18～F20三腔导尿管，导尿管由斑马导丝引导插入尿管达膀胱，退出导丝留置尿管；若近端尿道完全断裂寻找困难，退镜建立经皮膀胱工作通道，经通道置入输尿管镜到膀胱找到近段尿道断端并留置F6输尿管导管，输尿管镜再次从尿道外口进入尿道断端找到输尿管导管引出体外，经输尿管导管置入斑马导丝，拔除输尿管导管，沿斑马导丝进境观察尿道断端情况清除血块、插入尿管，气囊注水15ml左右。常规应用抗生素预防感染，留置尿管4～8周。尿道完全断裂并移位镜下行持续尿管牵引，时间5～7天后停止牵引，出血较多者行膀胱冲洗。
结 果
所有病例均在腔镜下完成，手术时间20～45分钟，住院时间7～12天。术后4～8周拔除尿管。16例患者拔除尿管后排尿通畅，2例拔管4周后出现尿线变细，行扩张尿道1～3个月，尿线变粗排尿通畅并连续半年稳定，所有病例无尿失禁、阳痿发生。
讨 论
尿道损伤的局部治疗原则是恢复尿道连续性，引流膀胱尿液，防止或减少尿道狭窄发生。传统治疗方法导尿失败后行开放手术Ⅰ期尿道会师牵引术、尿道修补、端端吻合术、膀胱造瘘Ⅱ期尿道修复术［1］，手术创伤大。随着腔镜技术的不断普及发展，生命体征平稳、无其他脏器合并损伤、骨盆骨折基本稳定不影响腔镜下操作的早期闭合性尿道损伤患者可行腔镜下尿道会师术［2］。该手术操作简单、创伤小、不加重尿道损伤，经冲洗后损伤部位视野清晰，能及时、准确地了解尿道损伤的部位、类型及程度，可同时进行治疗［3］。术中寻找到近端尿道断端是手术成功的关键。操作必须在直视下进行，保持视野清晰，必要时可输尿管导管引导下进镜，找到近端断裂口后向近端尿道插入斑马导丝或输尿管导管，在其引导下进镜可看见正常近端尿道腔。切忌盲目进镜，否则可能形成假道加重损伤。控制冲洗液压力及液体量，避免大量液体渗入组织间隙造成会阴肿胀、尿道断端周围积液和感染［4］。本组3例因无法找到尿道近端断端而行经皮膀胱造瘘建立工作通道，经通道置入输尿管镜到达近端尿道断端并留置F6输尿管导管，从而成功引导进镜。
尿道狭窄是尿道损伤常见并发症。尿道会师术后留置尿管主要是在尿道内起支架作用，同时引流尿液，利于尿道黏膜再生。本组患者均在尿道会师术后4～8周拔除尿管，其中16例拔除尿管后排尿通畅，拔管2天后行输尿管镜检查见损伤部位新鲜瘢痕形成，尿道黏膜覆盖。刘流等报道［5］，尿道会师2周时尿道断端导管周围发现新生上皮，8周时损伤区域尿道已基本完成修复，拔除尿管后尿道周围瘢痕即出现增生现象。所以认为，术后4～8周拔除尿管比较合适，拔管后定期进行尿道扩张，减少尿道狭窄、闭锁的发生。初次扩张前行输尿管镜检查可了解尿道断端恢复情况以利后续治疗。如拔管后出现尿线变细、排尿困难，经检查明确尿道狭窄后可延长尿道扩张时间，必要时行尿道镜下尿道内切开［6］。
参考文献
1 吴阶平,主编.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社,2004:835-857.
2 张鸽,孙利国,张杰,等.腔镜下尿道会师术治疗闭合尿道球部损伤［J］.交通医学,2007,21(1):72.
3 陈国强,何华亨,涂涛.腔镜下尿道会师术治疗后尿道损伤16例［J］.中华创伤杂志,2005,21(10):782-783.
4 吴永兵,宋体松,张成辉,等.输尿管镜行尿道会师术治疗尿道断裂23例分析［J］.微创医学,2009,4(1):59-60.
5 刘流,梁德江,满立波,等.尿道损伤术后局部组织变化的动物实验观察［J］.中华泌尿外科杂志,2001,22(9):559-561.
6 杜小文,吴慧玲,朱永锋.输尿管镜下腔内尿道会师术治疗尿道损伤26例报告［J］.中国微创外科杂志,2008,8(8):762.