肝硬化脾功能亢进并发消化道出血双介入治疗66例临床分析

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[摘要] 目的：探讨肝硬化脾功能亢进并发消化道出血双介入治疗的临床疗效。方法：分析总结66例经皮肝穿曲张静脉栓塞术（PTO）及部分脾栓塞术（PSE）进行双介入栓塞（DIE）治疗肝硬化门脉高压引起的食管、胃底曲张静脉出血及脾功能亢进。结果：行DIE治疗成功率为88%。静脉曲张不同程度缓解，脾功能亢进缓解，止血效果良好。肝功能及血细胞3个月左右稳定在正常范围。结论：行DIE治疗较临床手术损伤小、痛苦少、操作简单、并发症较轻微，是临床及放射科医生值得推广的非手术治疗方法。

[关键词] 肝硬化脾功能亢进；消化道出血；双介入治疗

[中图分类号] R57 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（c）-026-02

Hypersplenism with liver cirrhosis complicated by gastrointestinal bleeding double intervention clinical analysis of 66 cases

ZHAI Hongjun

(Department of Radiology, the People′s Hospital of Puyang City in Henan Province, Puyang 457000, China)

[Abstract] Objective: To investigate the concurrent liver cirrhosis and hypersplenism dual interventional therapy for gastrointestinal bleeding in clinical efficacy. Methods: Summary of 66 cases of percutaneous transhepatic variceal embolization (PTO) and partial splenic embolization (PSE) for dual embolization (DIE) treatment of portal hypertension caused by esophageal, gastric variceal bleeding and hypersplenism hyperthyroidism. Results: The line DIE treatment success was 88%. Varying degrees of ease varicose veins, some of hypersplenism disappeared, a good hemostatic effect. Liver function and blood cell was about 3 months and stable in the normal range. Conclusion: DIE treatment of clinical surgery than simple injury and less painful, less serious complications, is the clinical and radiologists should be promoted non-surgical treatment.

[Key words] Cirrhosis and hypersplenism; Gastrointestinal bleeding; Dual interventional therapy

本院自2000~2010年应用双介入方法治疗肝硬化门静脉高压、脾功能亢进，并发食管胃底静脉曲张破裂出血66例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例中男44例，女22例，年龄35～69岁，平均52岁，全部患者均做CT、胃镜、彩超、消化道造影（泛影葡胺60～80 ml）及实验室检查证实为肝硬化门静脉高压，食管胃底静脉曲张及脾功能亢进。主要临床症状和体征：反复呕血与便血，脾脏增大、腹水、血小板减少及贫血。66例患者均有不同程度短期内出血史，其中反复出血史48例，食管黏膜下注射硬化剂治疗19例，脾功能亢进62例，腹水35例，总胆红素增高28例，全部患者清蛋白均低于正常，按照Child对肝硬化门脉高压的分级[1]：A级19例，B级38例，C级9例。

1.2 操作方法

①先行股动脉穿刺插管，将导管超选择插入脾动脉后应用剪成1 mm3大小的明胶海绵颗粒进行栓塞使脾50%左右达到栓塞。②经皮肝穿门脉插管术，患者仰卧位，取右侧腋中线第7～9肋间隙，透视下观察肝影大小，避开肋隔角穿刺。常规消毒、铺巾、局麻，在透视下将穿刺针以水平方向朝胸11至胸12前右各3 cm方向刺入，然后缓慢退针见有通畅的暗红色血液流出，注入造影剂证实针在门脉或大分支内。可将导丝插入门脉主干。拔出穿刺针将导管送入超选择性插管，应用无水酒精或鱼肝油酸钠尽可能闭塞所有曲张血管，栓塞后将导管放到靶血管近端造影证实曲张静脉消失，为栓塞成功。若栓塞达到要求可酌情加量，最后将门脉导管退至肝实质外侧（离肝脏包膜下2～3 cm肝实质内），用明胶海绵条填塞通道见导管无出血方可拔管，用胶带加压包扎后定期复查红细胞、白细胞、血小板、清蛋白。术后1个月进行CT、B超及消化道造影复查。

2 结果

2.1 双介入栓塞（DIE）成功情况

行DIE治疗66例成功58例，占88，其中同时进行经皮肝穿曲张静脉栓塞及部分脾动脉栓塞术36例，成功28例，30例男性患者先行股动脉穿刺脾动脉造影并栓塞治疗，然后经皮肝穿刺行超选择性胃冠状静脉及胃短静脉插管造影并栓塞成功27例。

2.2 DIE随访结果

66例患者中8例未成功，3例术后2个月内死于肝肾功能衰竭，2例术后5个月内发生静脉曲张出血行第2次经皮肝穿刺食管胃曲张静脉栓塞术，5例患者经8～12个月随访无再出血。脾功能亢进缓解3例，完全消失14例。

2.3 消化道造影检查

DTE前66例患者中，31例重度静脉曲张，23例中度静脉曲张，12例轻度静脉曲张。栓塞后12例静脉曲张消失，44例较前不同程度好转。

2.4 DIE治疗后血象及肝功能改善情况

58例患者中48例栓塞后红细胞、白细胞及血小板明显升高。红细胞8个月左右稳定在正常值范围，白细胞及血小板3个月左右稳定在正常值范围，肝功能、腹水、低蛋白症及出血倾向较前明显好转。

2.5 DIE治疗后门脉压力变化

58例患者采用无水酒精或鱼肝油酸钠栓塞后造影显示靶血管闭塞，曲张静脉消失。使用明胶海绵条对脾动脉栓塞。经测量统计曲张静脉栓塞后门静脉压力较栓塞前明显增高，胃冠状静脉、胃短静脉栓塞前门脉平均压力为4.06（3.06～5.70） kPa，栓塞后门脉平均压力为4.38（3.34～5.79） kPa，脾动脉部分栓塞后门脉压平均为4.21（3.13～5.64）kPa。

2.6 DIE引起的并发症

66例患者均有一定程度的并发症，但是大部分患者较轻微，经过对症临床处理均在短期内恢复正常，其中，胸腔积液8例，液气胸7例，腹腔出血6例，引起黄疸、转氨酶增高15例，胆性腹脱水6例，脾栓塞综合征21例。

3 讨论

通过随访经皮肝穿曲张静脉栓塞治疗门脉高压消化道大出血短期效果较好，长期效果较差，由于栓塞后门静脉压力增高，血流缓慢，门脉内可形成栓塞，加重脾功能亢进，同时栓塞的曲张静脉可以再通或侧支循环形成再次出血。

DIE成功的要点[2-3]：①穿刺点要选择最佳位置在电视透视下避开肋隔角尽可能采用高位穿刺点使导管于门脉干的角度最小或平直，以保持导管操作顺利。③采用导管打拌技术：把导管这端插入门脉左支将导丝送到门脉分叉出导管内，用力推导管可打拌并保持导管末端朝心脏侧，缓慢滑动寻找，当导管进入胃冠状静脉或胃短静脉时，见拌开大，注入造影剂证实。

DIE治疗虽然较手术损伤小、痛苦少、操作简便、止血效果可靠，并能缓解脾功能亢进减低门脉压力，是值得推进的非手术疗法[4-5]。但是还存在手术非成功率（18%）及一些轻微并发症，这就要求放射科医师和临床医师紧密配合，①选择DIE治疗的适应证，并充分做好手术前准备；②熟练掌握选择性插管技术，缩短手术时间，提高手术成功率；③术后24 h密切观察患者情况，如有异常情况立即与临床医师结合分析并提出治疗方案。

[参考文献]

[1]Richter GM,Noeldge G,Roessl M,et al.Evolutyon and clinical introducticn of tiss transjugular intushepatic portosystemicstent- shunt[J].Semin intervert Radliol,1991,22(8):33.

[2]向华,刘觉仕,张智明,等.双介入栓塞治疗肝硬化上消化道出血[J].南华大学学报:医学版,2007,35(4):608-609.

[3]王桂林,蒋忠仆.经皮肝穿食管曲张静脉栓塞术和脾栓塞的临床应用[J].胃肠病学和肝病学杂志,2000,9(1):63-64.

[4]李冬明.介入栓塞治疗肝硬化上消化道出血的应用[J].医学临床研究,2008,25(12):2239-2241.

[5]李征然,单鸿.部分性脾栓术改变门脉血流动力学的定量研究[J].中华放射学杂志,2002,36(10):913-917.

（收稿日期：2010-12-15）