后交通动脉及其穿通支的显微解剖研究
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摘 要 目的:通过显微解剖观察后交通动脉(PCoA)及其穿通动脉的形态、数量与行程,为临床后交通动脉瘤夹闭的显微外科手术提供解剖依据。方法:在手术显微镜下对14具(28侧)经红色乳胶颈总动脉灌注的头颈部标本进行解剖,对后交通动脉及其穿通支的位置、走行、分支类型、口径进行了观察和测量。结果:PCoA起源于硬膜内颈内动脉床突上段的背侧并向后走向大脑后动脉(PCA),并与PCA吻合,是连接前、后循环的交通支。PCoA变异多见,不仅在管径的粗细和长短上有别,在形状上也有不同,偶有一侧或双侧PCoA都缺如的情况出现。每侧PCA发出约8(1～14)支穿通动脉,穿过后穿质供血给内丘脑及第三脑室壁。结论:后交通动脉本身变异多,并且它的穿通支供应脑底部重要结构,故熟悉后交通动脉段的显微解剖结构,对后交通动脉瘤的诊断和治疗将大有裨益。
关键词 后交通动脉 穿通支 显微解剖
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.005
临床资料
14具28侧40g/L多聚甲醛固定的成人头颈部标本,红色乳胶双侧颈内动脉及椎动脉灌注;SEX-1手术显微镜;测微器;常规显微神经外科手术器械;游标卡尺;OLYMPUS X-775数码照相机;量角器等。将头颅固定于手术架上,暴露大脑的凸面,仔细移去蛛网膜,小心切除颞叶前部1/3或2/3,以充分显露后交通动脉及其发出的穿支动脉,借助手术显微镜用游标卡尺测量后交通显露的长度、管径以及它们发出的穿支动脉的长度、管径等,并记录它们的毗邻关系和供血范围。对其走行以照片和绘图的方式做出记录。所得数据用SPSS10.0软件进行统计分析,结果以X±S表示。
结 果
后交通动脉的主干:后交通动脉在视交叉外侧由颈内动脉床突上段的内侧壁或下内侧壁发出,距颈内动脉分叉处721±112mm,之后沿着体外侧穿过脚间池,贴近后床突表面向后行,与椎-基底动脉的大脑后动脉相吻合。本组14具标本28侧均可见1支后交通动脉,其中起源于颈内动脉后外侧壁者15支(5357%),后壁者占7支(25%),后内侧壁者6支(214%)。后交通动脉起点至颈内动脉穿出硬脑膜的距离850±255mm,后交通动脉主干直径左侧平均166±032mm,右侧平均136±033mm。有1支后交通动脉起始部膨大呈漏斗状,未见发育不全及缺陷者。
后交通动脉的穿通动脉:后交通动脉在其行程中发出约2～8支穿通支(平均62支)。除有2支后交通动脉的穿支发起于其起点以外,其余均发起于距颈内动脉2mm附近。60%后交通动脉的穿通支发出于它的前半部分,30%发出于它的后半部分,另有10%分布无倾向。这些穿通支中均可见1支较粗大的,为体前动脉(也称丘脑前动脉),它是后交通动脉穿支中最大、最恒定、最易辨认的穿支,多从后交通动脉的中段发出,在脚间池内向上外行,从后交通动脉发出后沿途发出多条分支在灰结节、视束和大脑脚的三角区域入脑。后交通动脉的穿通动脉可呈树枝状或单支形式,常集中经视束与灰结节的间隙、灰穿质、旁穿质、漏斗和体进入脑内。入脑之前,这些穿通支之间或与其他的三脑室底穿通动脉之间形成吻合。
讨 论
后交通动脉是人脑Willis动脉环中较恒定的血管,本组出现率为100%,Yasargie[1]报道缺如发生率3%～11%,这可能是由于样本量未达到或是由于欧洲人与国人之间有种族差异所致。PCoA又是颅内血管中变异较大的一支,主要变异为两侧管径粗细不等,本组最粗30mm,最细不足05mm;PCoA起始处即与ICA交界处的漏斗形成扩张有报道占6%～17%,此种交界处扩张称为后交通动脉漏斗,本组所见这种情况为2侧,占7%左右,PCoA漏斗是一种正常变异,但须与后交通动脉瘤相鉴别。PCoA与大脑后动脉解剖关系变化较多,有一种情况为PCoA直接延续为大脑后动脉,称为胚胎型大脑后动脉,这种结构占到20%～30%[2]。此时枕叶主要由颈内动脉通过此种胚胎型大脑后动脉供血而不是来自椎基底系统。PCoA发育不良在本组占到21%,这提示当行一侧颈内动脉系统的永久性闭塞手术时,必须要考虑到PCoA发育不良常见的因素,除了确切的马托试验压迫该侧颈内动脉,促使PCoA开放之外,最好行脑血管造影和术中球囊闭塞试验以验证PCoA的通畅,否则后果严重。PCoA在脉络膜前动脉的后下方,相距很近,在夹闭后交通-颈内动脉瘤时容易将脉络膜前动脉误夹而出现偏瘫、弱视的症状。
PCoA穿通支恒定,分布在脑底中央区域,功能重要。PCoA的穿通支向内上方走行,行向三脑室底部和下丘脑以及垂体柄、视交叉等,它们发自PCoA的上、上外及上内侧面,向后下和内侧走行,大部分PCoA在其起始处5mm范围内有1～4支分支,其多位于颈内动脉的后内侧,这些动脉的起源处距离颈内动脉2～5mm不等,但进入三脑室底和中脑的部位相当规则。PCoA的起始部是动脉瘤的好发部位,这是因为PCoA与颈内动脉呈直角或锐角,而解剖上转弯处血管壁中层弹力纤维缺乏,血管壁薄弱,在高速血流的冲击下,容易产生动脉瘤。而这些穿通支与PCoA动脉瘤的关系密切,因而动脉瘤夹闭手术时应格外小心,要防止误夹穿支血管。PCoA的下丘脑穿通动脉向内侧走行,其中某一些分支,尤其是体前动脉,即使PCoA发育不良,也可以发育很好,要注意保护,否则可引起继发性下丘脑损伤[3]。手术中决定PCoA穿通支的部位很重要,以便瘤夹能放置正确,瘤夹头部一般超出动脉瘤颈2mm左右,并且要不影响临近重要结构。
PCoA与动眼神经大致伴随,在绝大多数情况下动眼神经在脚间池内,前方在PCoA的下方,后方在PCoA的外下方,少数情况下可以完全在PCoA的下方,内下侧或紧贴PCoA,它们之间相距15～25mm,可互为手术探查的参照物。由此解剖特点引出为什么在基底动脉顶端动脉瘤手术时,常采用二间隙入路可以减少术后动眼神经功能障碍。
参考文献
1 Yasargil MG,Kasdaglis K,Jain KK,et al.Anatomical observations of the subarachnoid cisterns of the brain during surgery.Neurosurg,1976,44:298-302.
2 杨雷霆,朱贤立,黄玮,等.后交通动脉的显微外科解剖.中国实验外科杂志,2003,20(10):924-925.
3 徐涛,顾贤斌,王韧,等.大脑后动脉交通前段及其内穿通支研究.中风与神经疾病杂志,1996,13(3):148-149.