医院电子病历应用管理分析

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【摘 要】随着医院规模的逐渐扩大，无论是在管理方面还是临床方面的医务人员都处于紧缺状态，繁重的工作量容易导致病历质量下降和管理上的困难，对于医院的正常工作造成了一定的影响，为了减轻医务人员的工作负担，更好的将精力投入到为患者的诊治方面，近年来我院引进了电子病历系统，笔者就此进行了分析。

【关键词】电子病历；应用；管理

电子病历指的是医务工作人员在进行医疗活动过程中将信息录入计算机，通过医疗机构系统生成相关的文字、数据、符号、图标等信息并实现储存和管理的行为，属于一种病历的记录形式，电子病历是具有与纸质病历相同法律效应的医疗活动记录，仅仅采用文字处理工具打印的文档并不能作为电子病历的。随着社会的进步和发展，医疗卫生行业也逐渐向着数字化方向转变，电子病历已经逐渐从大型医院向着基层医院普及，笔者就近年来的相关文献和我院的管理措施进行了回顾性分析，现报道如下。

1 电子病历现状

病历是患者在治疗期间所有医疗信息的记录提，反映了整个医疗活动的过程，是患者在治疗期间相关事件的原始记录，贯穿了各个环节，具有相当的法律作用，同时便于医务人员对患者的具体情况进行回顾，而电子病历指的是将病历实现数字化和信息化的一种方式，它超越了手写病历的管理模式，通过计算机来进行处理和管理，更加快捷方便，随着社会信息化的发展和数字化的转变，电子病历逐渐在基层医院普及。随着医院信息管理系统（HIS）的建立，电子病历也逐渐进入各个医院，但是目前许多文献表明[ 1 ]，在许多医院应用HIS的同时排除了电子病历，使得HIS单纯的沦为计费系统，没有起到应有的概念与实际意义。电子病历是实现医院管理数字化的一个基础，只有广泛应用和普及才能更好的发挥HIS的作用，这是需要重视的一个问题之一。

2 电子病历的必要性

电子病历的建立能够有效提高医院管理质量，在以往纸质病历中存在的大量书写不规范、内容过于简单空泛等问题在电子病历的应用中能够得到很好的解决。其优势主要有以下几点体现：

2.1 提高规范性和完整性 电子病历中必须使用统一的病历模板，采用规范的医疗用语和代码才能够进行病历录入，在使用上减少了医师的自主语言描述，很大程度上减少了可能存在的主观性错误，同时也规范了医疗用语，在系统的监控下不会存在缺失的问题，一旦发现有未进行填补的必要项系统会拒绝病历的建立，并发出警告提醒医师，确保了病历的完整性。

2.2 提高了时效性 在以往纸质病历的应用上，医师往往由于繁重的工作等问题导致病历填写不及时，造成一些不必要的麻烦，而电子病历要求医师在操作时必须实时完成才能完成下达医嘱等程序，系统的监督确保了病历的时效性，防止遗漏，同时也能够防止患者在出院后病历长时间没有归档的问题。

2.3 自动纠错系统 电子病历能够对一些药物配伍禁忌等信息进行储存并自动检测，一旦医师在操作过程中出现一些常识性的用药错误，系统会自动发出提醒并拒绝录入，避免了医疗意外的发生，确保了安全用药。同时电子病历的设定能够规范医师的医疗行为，减少不良从业习惯，尽可能避免医疗工作中出现的不免效应，将一切清楚、明白的显示出来，杜绝了以往工作中由于流程复杂导致的安全隐患[2]。

3 电子病历的管理

3.1 信息共享 电子病历是纸质病案数字化和信息化的体现，其最大的优点在于共享情况良好，电子病历除了对医师的行为进行规范和监督外还为医师提供了以往的治疗信息查询，便于对同类病症进行了解和对比，避免了每次需要进行对以往工作资料对比时都要跑病案时的繁杂步骤，同时由于共享系统的存在，各个部门的医务工作人员打开电脑就能够了解到某位患者的具体流程和详细情况，能够方便随时查阅患者信息和进行沟通，提高了诊疗效率。

3.2 患者隐私 在电子病历系统出台之后部分人存在担心医疗信息被篡改等问题，担心隐私泄露。在电子病历建立应当设立隐私防火墙，在医务人员进行调用、修改时系统都会进行身份识别和级别确认，将修改和保存的时间、痕迹等进行记录，当电子病历完成提交之后任何人不能在进行追回修改，防止造成患者隐私泄露和被篡改等问题的发生。随着《中华人民共和国电子签名法》[3]的出台，电子病历的真实性和有效性也逐渐得到了认可，相信随着社会的进步和网络的进一步完善，这种情况会进一步的好转。

3.3 授权系统 建立电子病历的授权认证系统可以防止患者信息泄漏和被未授权者的利用，授权系统可以根据用户级别的不同设置不同的权限，如读、写、修改、删除等，对于电子病历中重要性不同的各种内容进行不同权限的设置，防止对患者信息的肆意修改和滥用，在认证时可根据患者的合法身份进行发放，除了基础的用户名/密码设置之外还可用IC卡密钥进行认证，条件允许的情况下也可采用生理密钥（指纹、虹膜认证）等手段进行认证[4]。

4 讨论

电子病历的应用提高了医务人员的工作效率，减轻了工作负担，同时实现了信息共享和纠错系统，能够更好的服务于患者，为医疗人员提供必要的信息，而且从目前的社会发展路线来看，数字化的转变是一条必经之路，应用电子病历是十分必要的，也是可行的。

参考文献

[1]王燕青.电子病历与医院信息化管理[J].中国卫生统计，2006，23（4）：381.

[2]李亚，陈群.应用循证医院理念管理病案信息[J].广西医科大学学报（社会科学版），2007，24：339-340.

[3]王世吉.电子病案的应用与研究[J].中国病案，2008，9（8）：41-42.[4]王世伟，周怡.医院信息系统教程[M].第二版，2009，北京：中国铁道出版社：441-443.