因时制宜在《脾胃论》中的运用

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摘要：因时制宜是中医治疗疾病所遵循的一个重要治则，李东垣在其著名的《脾胃论》中，用了大量的篇幅，阐述其因时制宜的用药经验。就这方面学术成果对其做进一步的整理和探讨。

关键词：因时制宜；脾胃论；李东垣

中图分类号：R22　文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2007)09－1941－02

《脾胃论》是金元四大家之一李东垣的医著，其所蕴涵的中医理论、丰富的医疗实践经验及其中的方剂，对中医学的发展，脾胃病的治疗做出了极大的贡献。李东垣理论联系实际，创立新说，提出“人以脾胃中元气为本”的观点，分析了脾胃内伤病因病机的特点，并创造性地提出“甘温除热法”的治则治法。其代表方剂升阳益胃汤、补中益气汤、调中益气汤等至今仍在临床上被广泛应用及进一步研究。

因时制宜是中医治疗疾病所遵循的一个重要治则，是指根据时令气候节律特点来制定适宜的治疗原则。在《脾胃论》这部医著中，李东垣用了大量的篇幅，记述了他在治疗疾病过程中因时制宜的用药经验。本文就这方面学术成果对其做进一步的整理和探讨。

1 因时制宜与标本补泻并用

治标与治本亦是中医学的一个重要治则。东垣提出“春夏先治标，秋冬先治本”，认为春夏季节阳气生发，趋于体表，如有病，应先治体表的病标，再治体内的病本；秋收冬藏，人体之阳气渐潜入体内，如生病，则先治体内的病本，再治体表的病标。标本的概念具有相对性，在不同情况下所指不同。笔者认为，他所指的标本理解为病位更恰当些，脏腑精气病为本，肌表经络病为标。通常标本运用的要则概括为缓则治本，急则治标，标本兼治3个方面。而东垣将治标治本治则与四时阴阳变化相结合，这是他独到的临床思维及运用。春夏秋冬一年四季寒热温凉气候的更替，人体生理也随着季节气候的规律性变化而出现相应的适应性调节，在阳气则表现为春夏生长，趋于体表，秋冬收藏，入藏于体内。阳气旺盛，则人体正气强大，再借助药物到达病所，即可驱邪外出。

根据季节气候变化的规律运用补泻的治则治法，在《脾胃论・气运衰旺图说》中也有论述。他认为人体的各项生命活动与自然变化的规律相适应，同时在治疗疾病时也以此规律作为指导。比如他提到足少阳胆、手太阳小肠、足阳明胃，此三阳都是主生发之气，与春、夏、长夏之气相通应，长养万物，若阳气不足而下陷，当用先补的治则，可选用黄芪、人参、甘草、当归身、柴胡、升麻。参、芪、炙甘草甘温补气，当归甘辛温补血，升、柴辛甘升阳，“辛甘发散，以助春夏生长之用也”。东垣治疗大便结燥，列举数方。与季节因素有关的，他认为秋收冬藏，阳气同密，滓液内充为大旺，若阳气不固，则津液外泄，治疗上宜顺应自然变化的规律，采用先固后泻的治则。用甘温之黄芪益气固表，止自汗，甘辛温之当归养血润燥，再配以苦甘之桃仁润燥通便。

2　因时制宜在代表方剂中运用

2．1　补中益气汤　东垣认为脾胃病开始得时，其病机为火热在中，属内伤，“饮食失节，寒温不适……喜怒忧恐，耗损元气。既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者、阴火也，起于下焦……火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。东垣引《素问・至真要大论》：“劳者温之，损者益之”、“温能除大热”，进而提出“当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”，即甘温除热法，由此而创立流传千古，用于指导临床的著名方剂“补中益气汤”。东垣在医疗实践中，根据季节气候的不同，因时制宜，灵活地将补中益气汤加减运用，“如恶热喜寒而腹痛者，于已加白芍药二味中，更加生黄芩三分或二分。如夏月腹痛而不恶热者亦然，治时热也。如天凉时，恶热而痛，于己加白芍药、甘草、黄芩中，更少加桂。如天寒时腹痛，去芍药，味酸而寒故也，加益智三分或二分，或加半夏五分，生姜三片”。白芍药性味苦酸凉，归肝脾经，《医学启源》：“白芍药，补中焦之药，炙甘草为辅，治腹中痛。如夏月腹痛加……白芍药二分”。益智仁性味辛温，入脾肾经，功用温脾暖肾，固气涩精，天寒时腹痛加此药可治冷气腹痛，中寒吐泻。半夏辛温，入脾胃经，可温脾胃，除积冷，同时辅以性味辛热之生姜，入脾胃肺经，温中逐寒，回阳通脉。生姜配以甘草，取其辛甘化阳之义。

2．2　升阳益胃汤　脾土为肺金之母，“脾胃虚则肺最受病”，脾胃阳气下降，阴火上乘灼肺，又时令正逢秋季，气候干燥，夏季之余热与长夏之湿皆作为病因作用于人体，病人出现余湿未清，余热未尽，肺气当旺不旺而亦病。东垣创升阳益胃汤，重在升阳，用柴胡、防风、羌活、独活升阳以燥湿；白术、茯苓、半夏、橘皮健脾化湿，湿去而阳气升发；黄连清除余热，泽泻引导湿热下行；黄芪、人参、炙甘草补益肺气。本首方剂的创制理论依据及用药具有明显的时令特征，另外强调了秋季肺气当旺而不旺时，更应补益肺气，除用黄芪、人参、炙甘草外，还选用了酸苦微寒的芍药，柔肝和中，则脾得和而肺气复。

2．3　清暑益气汤　东垣所创制清暑益气汤与清代王孟英之清暑益气汤，方剂名称相同，但制方原则、适应证则有很大差别。东垣之方，适用于脾胃元气先虚，暑湿之邪乘虚侵袭人体致病，症见四肢困倦、身热烦渴、喘促少气、自汗恶风、脉象洪大而缓。药物组成上白术、苍术并用，健脾燥湿和中，葛根除烦止渴，泽泻渗湿泄热，青皮、六曲行气以助运化，麦门冬、五味子生津敛肺泻阴火，少佐苦寒之黄柏助麦门冬以泻阴火，助参术以清暑湿。暑邪致病特点之一，即常兼挟湿邪为患。东垣治暑，注重祛湿，体现了因时制宜的思想，另外强调“复加五味子、麦门冬、人参、泻火，益肺气，助秋损也。此三伏中长夏正旺之时药也。”指出长夏三伏气候，湿热交蒸，肺气受逼，当预先补救肺气虚弱，人参入脾肺经，大补元气，麦门冬养阴润肺，益胃生津，五味子敛肺生津，三者共用，是适应秋(肺)损的时令药。东垣还指出，清暑益气汤并不仅限于夏季运用，凡是湿热致病，均可选用，重在随时加减，灵活变通。如冬季都可在原方基础上加减化裁，“冬月宜加吴茱萸大辛苦热之药以从权，乃随时用药，以泄浊气之下降也。”

3　因时制宜与随病症加减用药

东垣因时制宜的思想还体现在对一些病症的具体治疗上，如临床上常见的噎膈、心下痞、食不下、胁腹痛等病症。他把自然环境因素和人体生理活动、病理变化联系起来，再次强调了四时用药的法则。他认为噎膈乃清阳之气不升，浊阴之气不降，阻塞于咽喉胸膈之间，故用参、芪、升、葛益气升阳，橘皮、青皮、炒六曲理气调中。而寒冬季节使这种病情更甚，则在主方中又加大热大辛苦之味的吴茱萸，以泻阴寒之气。暑月阳盛，则于正药中加陈皮、益智温散阴寒之气，再加黄柏以泄上逆之阴火。或者用消痞丸(干姜、炒六曲、炙甘草、猪苓、泽泻、厚朴、砂仁、半夏、陈皮、人参、枳实、黄连、黄芩、姜黄、白术)配合滋肾丸(黄柏、知母、少量肉桂)服用。饮食后心下痞胀不舒，则服橘皮枳术丸(白术、枳实、橘皮、荷叶裹烧饭为丸)，并提出在冬月，不加苦寒之黄连，而人少量的辛温之丁香、藿香叶以温中降逆。食不下之病机，东垣认为乃胸膈、胃脘寒邪阻滞，气机不畅，青皮、陈皮、木香为3味必用之药，又根据季节气候不同加减用药，如冬季，加辛温之益智仁、草豆蔻仁以祛寒，温中，行气。如夏季则加苦寒之黄连泻心火。如秋季脾胃气滞、食不下，则加槟榔、草豆蔻仁、缩砂仁温中行气，或少加白豆蔻仁以行气消食宽中。如三春之月，食不下，则青皮用量减少、陈皮用量增多，另外更加风药如升、柴、葛根等以退寒邪。而在寒冷的初春，更酌加辛热之药如益智仁、草豆蔻等以补春温之气不足。治疗腹痛用药提出，若在秋冬两季，天气寒凉而感觉腹痛的，则加半夏、或是益智仁、或是草豆蔻等温中止痛药。

4 因时制宜与用药时禁理论

东垣说：“凡治病服药，必知时禁、经禁、病禁、药禁”。“夫时禁者，必本四时升、降之理，汗、下、吐、利之宜。大法：春宜吐、象万物之发生，耕、耨、科、斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗、象万物之浮而有余也。秋宜下、象万物之收成，推陈致新，而使阳气易收也。冬固密、象万物之闭藏，使阳气不动也。”并由此推出一般的结论：“冬不用白虎，夏不用青龙，春、夏不服桂枝，秋、冬不服麻黄，不失气宜，如春、夏而下，秋、冬而汗，是失天信，伐天和也”。

最为可贵的是，他不仅用“天人相应”观指导临床实践，遵循“因时制宜”的治疗原则，而且更提出“有病则从权，过则更之”的唯物论观点，强调临证时要随着客观实际的病理情况而权变用药，不能墨守陈规，用错了应及时改易。

总之，因时制宜的治疗原则在《脾胃论》这部医著中得以充分的体现，探讨和研究东垣的治疗思想、用药特点，不仅加深了我们对中医理论的理解，对脾胃病的认识，指导了临床实践，而且他对医理领悟的独特见解、创新思想更是启发和激励后人。