浅析等级医院评审中病案的价值与作用

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摘要：目的 探讨等级医院评审中病案所发挥的价值和作用。方法 在准备等级医院的评审过程中，以评审的相关标准来作为参考依据，对医院的病历指标以及检查内容进行系统性的总结和分析。结果 医院不同时期的管理、服务以及诊疗技术水平均可以通过病历来展现。结论 在等级医院的评审过程中，病案发挥着重要的作用和价值，同时具有鲜明的特征和标志性。因此，为了有效的提升医院自身的综合实力，就必须加强病案的管理。

关键词：等级医院评审；病案；价值；作用

医院的整体水平和综合实力主要是通过等级医院的评审来进行衡量的，主要是通过对医院管理、服务、治疗以及功能进行多层次、多角度和全方位的评估来实现的。而在等级医院评估中发挥主要作用的就是病案，它是医院一切活动的依据，它是医务人员对患者诊断、病情发展、治疗以及治疗成效的记录，并且具有连续性、完整性以及客观性，通过病案的评审，能够对医院医疗管理、技术以及质量进行综合性评估，进而在此基础上不断地改进，同时病案也是科研以及教学资料的重要来源之一，由此可见，病案在医院中具有重要的作用和地位。下面本文将详细探讨等级医院评审中病案所发挥的作用和价值。

1等级医院评审中病案的作用和依据

病案属于一种文件材料，它是医务人员对疾病诊断、治疗经过、病情发展、转归以及最终治疗成效的详细全面记录，具有连续性、完整性以及客观性的特点，同时也是反应医院管理、医疗技术以及医疗质量的重要依据。因此，病案在医院评审中发挥着无可替代的重要作用和价值。

1.1二类指标

1.1.1管理和能力 借助病案可以有效地统计患者的平均住院时间、1年内再次入院的次数、选择的手术种类、医院的药品收入以及患者的人均医疗消耗费用等。

1.1.2创新和改革 主要包括了引进电子病历，同时实现以病案来反应单病种管理和临床路径管理。

1.1.3质量安全 ①病案质量 书写质量、书写的规范、病案抽查是病案质量管理的重要手段内容和途径，一般情况下，对于甲级医院的评审，抽查的病案率必须在90%以上，同时质量检查必须严格遵照相关的评分表执行[1]。对病案中出现的严重缺陷或者是错误将扣除10分。影响考核的项目内容主要包括了执业医师的签名与审核是在24h之外完成、上级医师针对疑难患者的科室讨论记录欠缺、书写者没有在入院记录上签名、上级医师对重危患者在查房记录上欠缺、由非执业医师书写初次的病程录亦或是完成于8h以上、放弃治疗并出院的患者未做签名、对患者在围手术期的记录、治疗效果评估等无签名或记录不及时、拷贝导致的严重错误、未按时记录有创诊疗的操作、未按时到达急会诊、未按时记录血制品的使用和患者的输血情况、欠缺死亡或出院记录、签名者不是执业医师、病案中的填写内容缺失。②放射质量 它是对放射手术、诊断、随访以及病理的统计记录的评估，而病案是获取放射病理、诊断与手术符合率的重要路径，同时审查有无明确的效果评价和规范的病理诊断。③医院的感染质量 即对无菌手术的切口愈合率进行统计，一般甲级医院需达到97%以上。④麻醉质量 对麻醉安全的评审，主要是以死亡患者的麻醉记录单作为考评的依据，统计意外和麻醉导致的死亡率。对病案中填写的相关医患及其家属之间的谈话内容、治疗方案、知情同意书的签署情况、填写麻醉记录的情况、术前和术后的访视记录等内容进行全面评估，同时还对麻醉的管理水平和手术规范性进行考核评估。⑤技术水平 医院的等级与医院的技术水平息息相关，相关技术指标的评审主要是通过病案来获取，因此，病案中对技术指标的填写必须具有规范性和完整性。

1.2三类指标

1.2.1医院服务管理 ①维护患者权益 采用病案抽查的方法对需要履行告知义务的项目是否履行进行核查，使患者的知情权得到保护。②服务细节的管理 对医院服务细节的检查，主要是通过查看病案中的患者转科、转诊时，医务人员履行告知义务、风险记录以及相关注意事项的情况来进行评估的。③医保服务管理 通过病案了解参保人员在医保范围之外的诊疗项目患者是否同意知情，并将收费清单与病案进行核对，使患者的处决权得到保护。

1.2.2患者的安全目标 ①对手术安全核查严格执行 借助相关的病案资料来对术前管理、检查以及术后检查和医嘱进行规范性的评估。②特殊药物的管理规范 医嘱和处方在执行的时候，对程序进行严格的核查，同时执行者必须进行签字确认，而以上程序是否严格履行，主要是通过查看病案医嘱单来实现的[2]。主要是查看是否有执行者的签字以及法规的执行情况。

1.3医疗质量的管理和改进

1.3.1输血质量的管理 在进行医疗质量考核评估的时候，考核的内容主要包括了患者的输血同意书、病案中记录的相关输血适应症、用血计划是否具有合理性、是否履行告知义务以及告知是否全面详细等，借此来保障临床用血的安全和有效。

1.3.2住院诊疗和急诊的管理 对医院急诊优先收住入院、控制留观时间的等通过登记记录与留观病案是否能够充分的展现进行考核评估，通过检查科室查房记录来对患者住院诊疗管理的规范性进行评估，并以病案来作为核查主刀医师和科主任科室查房记录的重要依据，同时借助病案来对诊疗计划、调整有创检查诊疗计划的原因、有创检查前对患者是否履行告知义务以及执行三级查房制度的情况。

1.3.3介入诊疗的质量管理 对介入诊疗仪器的条形码以及识别标志的检查主要是通过介入诊疗病案的查看来实现的，同时借此来对介入诊疗器材的使用规范、麻醉和手术治疗的规范性进行评估。

1.3.4临床营养质量的管理 对患者在入院治疗期间接受的营养情况进行评估，主要评估内容包括了是否有重点患者营养病案、病案的相关书写是否规范以及营养所包含的成分。

1.4护理质量的管理和改进 主要是通过抽查病案来对病案档案管理、医学装备管理、价格与财务管理等进行考核评估。

2病案管理对等级医院评审的促进作用

2.1计划阶段 在医院成立病案管理委员会，并在各个科室将质控小组成立，组织医院的所有医务人员来共同学习相关的规章制度。并在临床病案的书写中，严格按照相关的标准执行，总结和检查病案的质量，找出问题，并对原因进行分析，并针对性的作出整改，明确医院等级评审的目标[3]。

2.2实施阶段 以医院等级评审的相关标准进行病案质量检查，并制定出相关的评分表，分为多个项目进行综合评估，若有一项表现出严重缺陷，则可能视为不合标准，若书写不规范，则可能不能达到甲级病案的标准。因此就要求了临床医生在进行病案书写的时候，必须参照相关的评审标准，对病案进行自查或是交叉检查，并由科室领导进行把关，同时有医院进行电子病案的定期或不定期抽查，保证病案的规范和完善[4]。

2.3处理阶段 医院必须定期召开病案质量管理会议，对病案中出现的问题及其原因进行分析，并制定模板，提出整改建议，并贯彻落实，借此来有效的提升医院的病案质量管理水平。同时还要加强电子病历病程内容记录完善性、书写规范性、医师查房质量的监测，并由医院病案质量管理委员会对其中出现的严重问题提出针对性的改进策略。这就要求了医院必须强化医务人员的质量意识，保证电子病历书写的准确性、真实性以及客观性。再者就是加强电子病历系统的建设，使其能够自行的提醒没有填写的内容，同时对自费、配伍禁忌进行提醒，保证用药的安全性和有效性，针对电子病历的记录情况进行定期或不定期的抽查，并将其作为各个科室考评的重点内容之一实施奖惩制度，优则奖，错则罚，借此来有效的提升广大医务工作者的工作效率和认真度，推进医院医疗卫生事业的发展。

综上所述，目前在等级医院评审中，病案占据了重要的地位，同时具有重要的作用和价值，由此可见，病案质量管理的好坏与医院的等级评审息息相关。在后期的医疗卫生工作中，必须不断的加强病案的管理和质量的检查，将病案管理中存在的诸多问题及时的发现并针对性的提出解决策略，借此来促进医院病案质量的提升，推进医院的医疗卫生管理、服务以及医疗质量水平的提升和发展，同时提升医院的评审等级。

参考文献：

[1]陈君英.护理电子病历质量控制系统的设计和应用[J].护理与康复，2006（06）.

[2]于敏华，陈金娟，方亚红，等.床边护理记录的临床应用[J].护理与康复，2009（03）.

[3]李卫阳，李萍，谢淑萍.电子护理病历书写缺陷及质控对策[J].护理与康复，2009（04）.

[4]刘建，朱慧芳.第二周期医院评审首家试点的体会和建议[J].中华医院管理杂志，2004（01）.