小剂量胰岛素持续静脉点滴纠正DKA

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病例简介：

患者王先生，54岁，糖尿病病程10年，因停用口服降糖药三天后出现恶心、呕吐、意识障碍而入院诊治。

实验实检查：尿糖（++++），尿酮（+++），尿PH：7.2。血糖23.6mmol/L，血钾4.6mmol/L，血钠110mmol/L，血氯11.5mmol/L，二氧化碳结合力11.7mmol/L。

结合病史及检查诊断为：糖尿病酮症酸中毒。

病例解析

治疗方案：确定诊断后立即建立两条静脉通道补液，一条是快速补液，另一条是持续输注胰岛素。补液是抢救糖尿病酮症酸中毒极其关键的措施。补液总量可按体重10%估计，通常用生理盐水，在开始2小时内输入1000～2000ml，以便快速补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况，必要时根据中心静脉压，决定输液量和速度。胰岛素治疗用小剂量治疗方案，即每小时每公斤体重0.1U，重症者加用首次负荷剂量，静注诺和灵R10U。治疗过程中每1～2h监测血糖、血钾、血钠、血酮等变化。当血糖下降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液并加入诺和灵R（按每3～4g葡萄糖加1U胰岛素计算）。当血糖维持于11.1mmol/L，患者清醒准备停用静脉胰岛素而进食前，可于三餐前皮下注射诺和灵R，睡前注射诺和灵N的强化治疗方案。在治疗过程中,若患者意识清醒，可鼓励尽量多饮水。同时给予静脉补钾，当尿量大于40ml/h，就可开始给予补钾。慎重使用碱性药物，当PH＜7.1时，可给予5%碳酸氢钠84ml，用注射液稀释成1.25%的溶液静脉滴注。如有感染可应用抗菌素。

治疗结果：患者血糖、血钾、血氯、血酮等恢复正常，尿酮消失。未发生严重低血钾及低血糖反应，患者痊愈出院。

病例启示

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最常见而严重的急性并发症，是由于胰岛素绝对或相对不足，以及拮抗胰岛素的激素增多，使原有的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重，产生严重高血糖症、脱水、高酮血症及代谢性酸中毒，严重者可发生昏迷、死亡。故治疗DKA须给予外源性胰岛素来纠正糖和脂肪代谢紊乱。本病例应用小剂量胰岛素持续静脉点滴（每小时每公斤体重0.1单位）的治疗方案，不但起到治疗DKA的作用，而且不易发生低血糖和低血钾反应，脑水肿发生率低。当DKA基本纠正，患者可以进食时，开始每日多次给予包括短效、中效胰岛素的治疗方案控制血糖。持续静脉给予胰岛素至进餐后1～2h以保证足够的血浆胰岛素水平。如果突然停止静脉使用胰岛素而同时皮下使用起效缓慢的胰岛素制剂，易出现血糖波动。

糖尿病酮症酸中毒表现可多样化，特别强调：①不明原因的昏迷或有神经系统症状时，注意与急性脑血管病鉴别。②不明原因的恶心、呕吐、腹痛，注意与急性胃肠炎或急腹症鉴别。③不明原因的深大呼吸并带有烂苹果味时说明有较严重的酸中毒。