267例PICC导管再通的体会
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【摘要】目的实践尿激酶稀释液应用于PICC导管堵塞的方法，观察尿激酶在导管再通中的应用效果。方法将含量为5000U/MI的尿激酶稀释液通过一次性三通管连接导管，利用负压原理使尿激酶稀释液进入导管内，每30分钟抽吸一次，反复抽吸，直到抽出回血，坚持数小时至数几十小时不等。结果267例患者中19例导管堵塞，堵塞率为7.1%；15例再通成功，2例再通失败后拔管，2例应患者要求直接拔管，导管再通成功率为78.9%。6例发生在治疗过程中，13例发生在治疗间歇期。结论患者使用过程中，导管发生血栓性堵塞后，使用尿激酶溶液再通效果较好；形成血栓时间越短，再通成功率越大。
经外周静脉置入中心静脉导管是指经外周静脉穿刺插管，使导管尖端定位于上腔静脉，又称PICC。已广泛应用于临床并逐渐成为一向成熟的护理技术，但是在导管的使用过程中，可能由多种因素引起堵塞，而且发生率最高达21.3%[1]；如不及时处理可导致拔管，增加了患者的痛苦和经济负担。自2008年6月——2011年12月笔者所在科室共有267例患者置入了PICC导管，有19例发生了导管堵塞，使用尿激酶稀释液连接一次性三通管，利用负压原理反复抽吸导管，使导管再通，效果较满意。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料2008年6月——2011年12月267例普外科患者，置入美国BD公司的单腔PICC导管，发生导管堵塞19例。其中男15例，女4例，年龄17-82岁；其中消化道肿瘤12例，肠瘘4例；胰腺炎3例；6例在院患者，13例出院患者；再通成功15例，2例经溶栓处理拔管，2例未溶直接拔管；最短时间1小时，最长24小时，平均4.05小时，其中8小时以内15例，8-24小时4例。
1.2方法
1.2.1用物准备尿激酶（剂量50万单位）1支+生理盐水10ml稀释后吸入10ml注射器内，20ml注射器1副、无菌手套1双、口罩1个、一次性三通管1个、安尔碘1瓶、消毒棉签1包、弯盘一个。
1.2.2操作步骤①向患者和家属解释操作目的，取仰卧位上臂外展90°，取得其配合；②操作者严格无菌技术操作戴口罩、手套，用安尔碘消毒导管及周围皮肤15cm×15cm并待干，取下肝素帽或正压接头连接三通管，使三通处于关闭的状态；③三通的直臂接口连接20ml的空注射器，三通的侧臂接口连接吸有10ml尿激酶溶液的10ml注射器；④关闭连接有尿激酶溶液的10ml注射器端的三通口，开放连接20ml空注射器的三通口，回抽20ml注射器，使导管内形成负压并关闭此三通口，同时打开吸有尿激酶的10ml注射器的三通口，利用导管内负压将尿激酶溶液自动吸进导管，关闭此三通口尿激酶溶液在导管内保留20-30分钟，轻拍上臂促使导管内药物和血凝块充分混匀，再开放连接20ml空注射器的三通口，回抽注射器并观察抽出液体的情况，反复重复此过程，有血性液抽出排入弯盘，直到顺利抽出全血后，则将回抽的3ml血液弃掉，再用15ml肝素盐水（肝素50u/ml）脉冲式冲管、正压封管；整个过程持续数小时至数十小时不等；⑤如果数十小时导管未通畅，或患者自愿放弃再通机会，则拔出导管。
1.3PICC再通标准回抽导管无阻力，内可见回血，冲洗通畅。
1.4PICC导管再通后观察导管再通的时间，是否再次堵塞，血凝常规。
2结果
267例PICC患者发生导管堵管19例，堵管发生率7.1%，其中15例再通成功，4例失败拔管，导管再通成功率为78.9%。19例患者在尿激酶使用过程中未出现并发症，再通后未发生堵管。
3讨论
3.1导管堵塞的预防导管堵塞的处理关键在于预防。临床工作中常见的堵管因素有：血栓形成；药物堵塞；导管打折、扭曲造成的机械性堵塞。根据不同的原因制定相应的防范措施：对医务人员加强PICC维护知识培训，人人掌握正确PICC维护方法；及时更换液体，防止血液回流；注意药物之间的配伍禁忌，输注高浓度药物前后应定时用生理盐水冲管；体外的导管一定要呈“S”行或“C”行摆放并妥善固定；做好患者及家属的PICC相关知识健康教育；正确的封管方法是：封管时不要抽回血，用20ml的注射器抽吸生理盐水或肝素盐水（50U/MI）15-20ml接6号针头将针头斜面小心刺入肝素帽的中央，使用无针密闭正压接头的直接连接以脉冲方式冲管，在注射最后0.5-1ml的生理盐水或肝素盐水时，边推注射器的活塞边向后拔针，以对抗撤针时瞬间产生的压力（即：正压封管），防止血液返流回导管而发生堵管。
3.2尿激酶的抗凝机制尿激酶是由肾细胞产生的一种纤维蛋白溶酶原激活剂，属碱性蛋白原丝氨酸脂酶，为高效的血栓溶解剂。它作为纤溶剂非特异性作用于导管内血栓直接激活血栓中的纤维酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白分解为可溶性纤维蛋白降解产物，从而溶解导管前端包裹的纤维蛋白鞘或血栓，起到内溶作用，使堵塞的导管再通[2]。通过临床实践发现，尿激酶可使PICC导管再通输液通畅，安全性较高而患者无不良反应。
3.3应用尿激酶再通处理对象应灵活掌握导管的正常使用是医护人员及患者共同关心的问题，可以减轻患者的痛苦和经济负担，对患者能否完成后续治疗具有重要意义。但使用尿激酶溶液再通导管花费时间较长，数小时至数十小时不等，19例患者不同程度存在着恐惧、焦虑，且随着时间的延长逐渐加重，2例患者要求直接拔管、更换、重新置入；有研究报道尿激酶对新形成的血栓起效快，效果好，对陈旧性血栓无效[3]。因此灵活掌握堵塞导管再通的对象不但能满足患者的需求，还可以提高护理人员的工作效率，同时也体现了人性化、个体化护理的特点。
参考文献
[1]宋翠华，王伟伟.脉冲式冲管法降低 PICC导管堵塞率的原因分析[J].齐鲁护理杂志，2009，15（5）：40.
[2]林娥，杨玉英，倪桂娥.尿激酶防治肿瘤患者深静脉导管堵管的效果及护理护理杂志，2009，26（6）：56.
[3]顾志英，黄利敏，黄淼.PICC导管堵塞的原因分析及护理干预[J].医药前沿，2012，02（17）：263.