裘昌林辨证论治三叉神经痛经验举要

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关键词　三叉神经痛　辨证论治　临床经验　裘昌林

裘昌林是浙江省中医院神经内科主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证四十余载，潜心研习神经内科疾病的辨证之法、用药之道，善于将中医理论与临床巧妙结合，结合现代医学知识，对神经科的常见病、多发病和各种疑难杂病有独到的见解和丰富的临床经验。笔者有幸随师学习，现将裘师治疗三叉神经痛的经验作一介绍如下。

1　病因病机

三叉神经痛是指面部三叉神经分布区内有反复发作的阵发性剧痛，又称痛性抽搐。属于中医学之“面痛”、“偏头痛”、“头风”等范畴。本病易复发，常数年不愈，严重影响患者的生活质量。裘师认为本病的病位在头面部，多由头面部三阳经络受病所致。“头为诸阳之会”、“清阳之府”，面为阳明所主，五脏六腑气血精华皆上注于头面。由于头面部位易感风邪，故与风的关系密切，或风寒入侵；或外感风热；或肝郁化火，内风上扰；或阳明热盛上攻，清窍被扰，此外痰凝、血瘀、阴虚阳亢亦与之密不可分。其病因病机较为复杂，概而言之有外因、内因之别。

其外因多为卫气不固，外邪入侵，多与风邪有关。风为阳邪，其性轻扬，易袭阳位，上犯头面。又风为“六淫之首”、“百病之长”，极易兼夹其它邪气。若值严寒之季，或吹袭冷风，或寒邪入里，耗伤阳气，风邪常夹寒邪，寒性凝滞，主收引，使疼痛加重。若值炎热夏季，或居室闷热，或体质素热，腠理时疏时密，将息不慎，则风邪与热邪并致，而致灼热刺痛加剧。故其有风寒、风热之别，而裘师以为临证以风寒多见。风寒之邪循经影响手足三阳之络，引起络脉阻滞，而致疼痛。且可同时挟湿、挟痰、挟瘀。

其内因又有虚实之分。肝郁化火而致肝胆实火上扰，是为实证；如过食辛辣、肥甘，灼伤胃阴，足阳明胃经直达面部，中焦湿热，循经灼伤脉络，多表现为阳明腑实证。若有情志不畅，郁而化火，损及肝肾之阴，虚火上扰，阴虚阳亢则为为虚中夹实证。

同时，其病多迁延日久，久病必瘀，多有兼证，如痰凝、血瘀。当今之人，多食肥甘厚味，脾失健运，痰浊内生，故《丹溪心法・头痛》有“头痛多主于痰，痛甚者火多”，“在左属风，在右属痰”之说。风邪入侵，引动痰浊，流窜经络，脉络痹阻，不通则痛；筋脉失养，不荣则痛。

总之，头为清阳之府，五脏六腑精、津、气血之精华上而荣之，病邪亦可上而扰之。故裘师概括其总病机可为：清窍被扰，筋脉瘀滞。

2　诊治特色

2.1　从风从寒论治：明代孙文胤《丹台玉案・头痛门》中有“头居上体，为风之所先及”且“风邪善行而数变”，这与三叉神经痛时作时止、遇触即发相类似，故本病的发生与风邪密切相关。裘师以多年的临床经验认为风邪兼夹寒、夹痰居多。症见每因外感风寒或面部受凉而发作或加重，面色青紫，喜热熨，四肢软冷或凉麻不利，呈短暂的、阵发的，刀割样疼痛，苔薄白或白滑，脉浮紧或沉迟。风寒入络，气血受阻，络脉阻滞，而疼痛发作。故治疗上予祛风散寒通络，多用羌活、防风、细辛、川芎、蜈蚣、全蝎、白芷、天虫等。寒痰阻络，此类患者冬天易发，每每痛剧，治疗上裘师多用细辛、川芎、全蝎、白附子、陈胆星、制川乌、制草乌、白芷、蜈蚣、天虫等温经散寒，祛风通络。裘师指出，对虚寒型病人，使用温阳药有很好的止痛效果，《素问・调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则涩，不能去，温则消而去之。”用药如白芷、细辛、川乌、草乌等，但温药易伤阴耗液，常加石膏、知母或增液汤予以兼制。所以温阳药应用不能太过，必要时可适当加养阴清热药，同时应用白芍，这样既能酸甘化阴，又能缓急止痛，使用温药不伤阴，而达到温经止痛的目的。

2.2　从瘀从痰论治：清代《张氏医通》中云：“面痛……不能开口言语，手触即痛，此是阳明经络受风毒，传人经络，血凝而不行。”同时，该病易复发，常数年不愈，病久人络，顽疾多痰，故沉痼不去，痰瘀互结，痹阻脉络，络脉不通，不通则痛，故有上述见症。根据其病理因素的相互兼夹，治法上宜化痰与活血祛瘀并用。裘师常常讲“久病人络，久病必瘀”，治疗上喜用活血化瘀，祛痰通络，方予桃红四物汤加减：桃仁、川芎、赤芍、红花、全蝎、天麻、姜半夏、丹参、白芷、蜈蚣等。对老年体虚之人，更重在养血活血。多加当归、川芎、赤芍、白芍、丹参、蜈蚣、全蝎、蝉衣等。对瘀血症状明显者，尤重用川芎至30g，因川芎为血中之气药，辛香走窜，能上行头巅，下达血海，具有活血行气、祛风通络等作用，是治疗头面部疼痛之要药。如三叉神经痛、血管性头痛等均以其为主药组方配伍。现代药理研究证实，川芎含有生物碱、挥发油，有解痉、镇痛作用，可作用于中枢神经系统，调节大脑活动而发挥止痛作用。

2.3　从肝从火论治：《灵枢・经脉》中说肝经循行“上入颃颡，连目系，上出额……，其支者，从目系，下颊里，环唇内”，故肝郁化火，灼伤络脉，则其循行部位出现胀闷、疼痛，肝胆之火均可循经而达头面部。裘师喜用龙胆泻肝汤加减：龙胆草、夏枯草、黄芩、焦山栀、全蝎、川芎、地龙、白英、徐长卿等，清肝泻火，熄风通络。若肝火犯胃，湿阻中焦，循经伤及络脉，则予清肝化湿，和胃通络，方予黄连温胆汤加减：黄连、姜半夏、川芎、天虫、全蝎、蜈蚣、姜竹茹等。若热象明显，可加生石膏、知母、生地、麦冬、玄参等。若兼夹湿热为病，可加徐长卿，白英等。

2.4　加减治疗：若疼痛较甚，裘师善用芍药甘草汤，并指出芍药作主药时，必重用，一般芍药、甘草同用。此外，在较多应用热药时，如细辛、香白芷等，同用芍药，量可以大一些，可防伤阴，一举两得。若疼痛时间长，裘师辨证用药的同时，建议选用一些搜风通络之品，尤善用蛇类药，认为止痛效果乌梢蛇、白花蛇最好。兼有便秘者，裘师指出便干与三叉神经痛关系密切。阳明腑热可循经上扰头面部，可酌情使用大承气汤、小承气汤或调胃承气汤；气虚甚者，可去大黄，以生葛根代之。如便秘而未至阳明腑实程度，或阴亏便秘，可加生葛根、知母、决明子；血虚便秘，重用当归或加火麻仁；肺虚便秘，可加杏仁、瓜蒌仁；肾虚便秘，可加肉苁蓉、胡桃肉；便秘伴睡眠差者，可加柏子仁等。

3　典型病例

患者，女，65岁。右下颌抽痛四五个月。患者近来，时感右下颌处抽痛，洗脸、刷牙时可触痛，如触电样，进食咀嚼有时会诱发，不敢张大口。胃纳差，大便可，夜寐一般。既往有类似发作史。诊查：右面部针刺觉过敏，其余颅神经一，四肢肌力、肌张力正常，病理征一。舌暗、苔薄，脉弦细。诊断为三叉神经痛。患者年过半百，脏腑亏虚，腠理空疏，营卫不固，易感外邪。风寒之邪，闭阻脉络，不通则痛。治以祛风散寒，通络止痛。处方：制川乌、制草乌、蕲蛇、全蝎、炙甘草各6g，北细辛3g，白英15g，白芷、露蜂房、天虫各12g，川芎、炒米仁各30g，蜈蚣3条，白芍20g，地龙10g。7剂。二诊：患者疼痛较前减轻，发作次数减少，进食咀嚼时不再疼痛难忍，舌暗红、舌下瘀筋、苔薄，脉弦细。予上方改白英30g。14剂。三诊时患者疼痛发作已大减，上方出入以调治1月余，巩固疗效。