心脏骤停救治中的共识与争议

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2010年10月颁布的《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》基于大量循证医学证据，由数百位国际复苏科学家和临床专家对数千份已经过同行审核的进行评估、讨论和辩论后制定，已经成为临床医师抢救心脏骤停患者的指导性文献。但是，由于心脏骤停的突发性和相关的伦理学问题，迄今我们对于心脏骤停和心肺脑复苏的许多环节仍是一知半解。现行的临床实践在很大程度上是建立在经验基础之上的，客观的科学研究成果相对较少，针对心脏骤停救治中的问题有诸多共识，亦有不少争议。

六大共识

A-B-C 改为C-A-B 尽管胸外心脏按压的提出和实施已经50年，但迄今大多数院外心脏骤停患者并没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，其中之一是传统的 A-B-C(开放气道-人工呼吸-胸外按压) 程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置的过程中，胸外按压往往会被延误。研究表明，胸外按压延迟1分钟，心肺复苏成功率下降10%。

2010指南推荐更改为 C-A-B 程序，可以尽快开始胸外按压，能尽量缩短通气延误时间。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。若是非医务人员，可以单纯只做按压，因此实施起来更加简易，容易普及与推广，增加抢救成功率。

高质量心肺复苏的理念2010指南继续强调实施高质量心肺复苏，且按压速率与幅度均有进一步的要求。包括：按压速率至少为 100 次/分（而不再是每分钟“大约” 100 次）；成人按压幅度至少为 5 cm；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为 4 cm，儿童大约为 5 cm）；保证每次按压后胸部回弹； 尽可能减少胸外按压的中断；避免过度通气。用力按压，快速按压对于恢复自主循环以及存活后是否能恢复良好神经系统功能非常重要。

单纯胸外按压 对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压（仅按压）与同时进行按压/人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。单纯胸外按压心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导。考虑到我国的情况，应加大力度培训各地区的120调度员指导目击者如何识别心跳骤停及无呼吸或叹息样呼吸，有组织有计划地培训专业施救者与非专业施救者进行基础生命支持。

自动体外除颤器（AED）的普及应用 研究表明，早期除颤可以明显提高自主循环恢复率，每延迟1分钟，成功率下降约10%。因此新指南中再次建议，在发生有目击者心脏骤停概率相对较高的公共区域（例如机场、赌场、体育场馆），医院内（病区、检查室等）推广AED项目。应建立相关的法律法规并付诸行动在公共场所安装AED，进行相关的培训以推广AED的应用。必须明确，AED主要是公众使用而不是医务人员使用。

心脏骤停后治疗 过去将心脏复跳视为心肺复苏成功，故基础生命支持的目标是恢复自主循环和呼吸。随着复苏技术的发展，恢复心跳患者的比例增加，心脏骤停后患者的综合治疗成为关注的重点。患者的机体经历了神经、体液、内分泌系统的急剧变化，发生缺血再灌注损伤、全身炎性反应综合征等病理生理改变。尽管自主循环恢复，但机体的各脏器再灌注损伤及代谢等改变仍存在，又称为“复苏后综合征”。

因此，新的成人生存链中增加了“心脏骤停后治疗”这个环节。自主循环恢复仅仅是心脏骤停治疗的初极目标，其终极目标是脑复苏、神经功能恢复及出院存活率。2010指南推荐程序化心脏骤停后治疗，强调采用多学科的程序，主要包括优化血流动力、改善神经系统和代谢功能（包括低温治疗）。

团队训练 生存链中的每一环都是环环相扣，需要一个完整的、训练有素地团队来分工合作，有条不紊地做好每一环。这点亦是非常重要的，既往的指南中未强调这一点。一个好的、专业化的、训练有素的团队对于成功救治心脏骤停患者是至关重要的。

七大争议

按压的深度 新指南推荐成人心脏按压深度至少5 cm，可以提高除颤成功率与心脏复跳成功率。但在临床操作上，此按压深度要因人而异。尽量达到指南要求，但对于一些老年人，骨质疏松或消瘦弱小者，按压＞5 cm极易引起肋骨骨折等其他并发症。

骨髓内给药 2010指南推荐儿童、新生儿或者静脉通道不能建立者采用骨髓内途径给药。虽然多种证据表明，骨髓内给药是安全有效的，但此方法在我国国内尚未推广应用，主要是医生在观念上尚未完全接受，一是担心对骨质的破坏，二是对继发骨髓炎的忧虑。

心肺复苏装置 目前有多种机械心肺复苏装置在临床使用，包括机械按压器、压力背心等，虽然其可以保持一定的按压频率和按压幅度，达到一定的临床指标，消除施救者的疲劳，但使用这些装置开始治疗（即应用和摆放装置）有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏，结果证明并未提高存活率且在使用装置的情况下神经功能恶化。目前的证据不足以支持常规性地使用该装置。

亚低温的方式和持续时间 亚低温治疗是目前复苏研究的热点，已经大量研究证明其对脑及其他脏器组织的保护作用，实施方式有局部及全身亚低温，有创性及无创性操作，具体哪种方法更有效、更安全，尚需进一步研究。另外，低温治疗的持续时间多长为宜？欧洲的临床研究采用12～24小时的低温治疗，是否为低温治疗的最佳时间？目前尚没有明确的临床证据。

心脏复跳后急诊介入治疗 对于因心室颤动发生院外心脏骤停的患者，2010指南建议进行急诊血管造影以立即实现梗死相关动脉的血管再建。但这样做的风险如何？有人认为，在发生心脏骤停后心电图可能不敏感或产生误导，即使并未出现明显的 ST段抬高型心肌梗死表现，也应该对推测因缺血性心脏病导致心脏骤停的患者在恢复自主循环后立即进行冠状动脉血管造影；还有人认为，即使患者处于昏迷状态，也不应作为进行血管造影和经皮冠状动脉介入的禁忌证。

组织和器官捐献的问题 由于对移植组织和器官的需求日益增多，2010指南推荐所有治疗心脏骤停后患者的操作者团队都应实施及时、有效、获得患者家属支持且符合患者意愿的适当组织和器官捐献程序。这点，在我国目前的情况下实施相当困难，有待于进一步的伦理学通过及相关法律法规的制定。

伦理学问题 对于发生院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人，2010指南制定“终止基础生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止基础生命支持： ①急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停；②完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环；③未给予 AED 电击。但在临床施救中，会遇到许多复杂的情况，故此规定需根据当时的情况具体实施。