关节镜下半腱肌腱双束双隧法重建后交叉韧带的效果观察

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【摘要】 目的 探讨应用双股折叠半腱肌腱在关节镜下重建后交叉韧带(Posterior cruciate ligament)的方法及疗效。 方法 2000年8月至2010年7月共收治26例PCL损伤患者，使用开口螺旋肌腱剥离器剥离半腱肌腱，在肌腱肌腹交接处切断，保留肌腱远端附着点，纵行剖为两股，剖面对折缝合。于股骨内髁PCL附着点处分别钻取前后两隧道，与胫后内外两隧道引出的重建韧带形成交叉，游离端使用生物界面螺钉固定，术后早期功能锻炼。 结果 术后平均随访23个月，Lachman试验术前22例阳性，术后1例阳性；轴移试验术前18例阳性，术后均消失；Lysholm膝关节功能评分：术前平均66.9分，术后平均94.3分；IKDC术后评分：A级16例，B级9例，C级1例。 结论 使用双隧道双股折叠半腱肌于关节镜下重建PCL能接近原有的解剖学结构，具有操作简单,重建韧带强度大,稳定性强,并发症少,能早期活动等优点。

【关键词】 后交叉韧带；关节镜检查；腱转移术；膝关节

The effect of posterior cruciate ligament using the method of the semitendinosus tendon double tunnel reconstruction under arthroscopic

HU Wei. Department of Orthopedics, The Centre Hospital of Shangqiu City, Shangqiu 476000, China

【Abstract】 Objective To explore the method and effect of the semitendinosus tendon double tunnel reconstruction under arthroscopic. Methods Form August 2000 to July 2010, 26 patients with PCL were treated. The clinician used the open spiral stripping machine, cuted the joint of the tendon and the venter , leaved the tendon remote attachment point, devided into two parts , and the profile were folded suture. Drilled two tunnels at the PCL attachment point inside the thighbone, and performed the functional exercise in early stage after operation. Results After operation, the patients were followed-up 23 months. Before operation , 22 cases were positive in the Lachman trial, 1 case was positive after operation. Before operation , 18 cases were positive in the remove trial, all of them had disappeared after operation. Before operation, the evaluation of the function of the lysholm knee joint was 66.9 on average, after operation was 94.6 on average. There were 16 cases of grade A, 9 cases of grade B, 1 case of grade C. Conclusion The method close to anatomical structure, it has the advantages of easily operating, ligament intensity, strong stability, less complication and earlier movable.

【Key words】 Posterior cruciate ligament; Arthroscopic examination; Tendon transfer; Knee joint

后交叉韧带(posterior cruciate ligament, PCL) 损伤可导致膝关节的功能障碍，影响正常的生活和体育锻炼。对关节不稳的修复重建的方法有很多种，最常用的是自体髌韧带和半腱肌腱移植重建膝关节的稳定性，恢复关节原有的解剖学关系，防止关节软骨及其他结构的继发性损伤。我们自2000年8月至2010年7月采用关节镜下保留远端附着点的半腱肌腱，双股折叠后，双隧道重建PCL损伤26例，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例PCL损伤患者，均行关节镜下双隧道自体半腱肌腱重建术，其中男18例，女8例；年龄16~58岁，平均27岁。受伤时间为1.2~33个月，平均8.7个月。其中运动损伤12例,车祸9例,摔伤5例。临床症状显示：膝关节疼痛、跛行、股四头肌萎缩。Lachman试验阳性，23例后抽屉试验阳性，18例轴移试验阳性，6例伴膝关节交锁，2例伴内侧副韧带损伤，本组均为单侧PCL损伤。术前IKDC (international knee documentation committee)评分：C级9例, D级17例。Lysholm膝关节功能评分平均66.9分。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜检查及残端处理 常规膝前内外侧入路，确认损伤的情况，加用膝内后侧入路，清理PCL残端，充分显露PCL的胫骨和股骨止点。

1.2.2 半腱肌腱的切取及制作 患肢屈曲90°位，在胫骨结节内侧缘约1.5 cm处，向远端做一长约2 cm纵形切口，于缝匠肌腱膜下查找半腱肌，将开口螺旋肌腱剥离器套入半腱肌腱，将膝关节屈曲至60°位，剥离器沿肌腱向坐骨结节方向推入，在肌腱肌腹交界处切断。另行切口将半腱肌近端与股薄肌编织缝合。保留半腱肌远端肌腱远端附着点，清理残余肌肉组织，将肌腱沿纤维束方向纵向平分为2股，剖面向内对折缝合，用0号可吸收线在肌腱两侧连续缝合。制作成同一附着点的二根肌腱且直径与原肌腱直径相同，生理盐水纱布覆盖待用。

1.2.3 双束双隧PCL重建 自平台下2~3 cm，胫骨结节内缘1 cm处为中点取内外两平行进针点，两点中心相距1.5 cm，在PCL胫骨定位器的引导下，向胫骨平台后缘中线钻取直径0.6 cm两平行隧道。再用PCL股骨定位器，自股骨髁内上方至股间内侧壁PCL附着点前后缘的同一水平面钻取前后两平行遂道，其中心点相距约1.2 cm，直径仍为0.6 cm。取2根细软钢丝，1根自股骨髁隧道外口前孔穿入，至胫骨隧道外口内侧孔穿出。另1根自股骨内髁隧道外口后孔穿入，至胫骨隧道外口外侧孔穿出，将钢丝穿过返折后缝合好的肌腱的游离端拉至股骨髁隧道外口。在屈膝位时收紧股后孔重建韧带，用直径0.5 cm界面螺钉旋入骨孔固定。在直伸位时收紧股前孔重建韧带，界面螺钉固定。其界面螺钉长度与股骨髁内口平齐为谊［1］。

1.2.4 合并损伤的检查及治疗 内侧半月板损伤4例，外侧半月板损伤2例,行半月板部分或次全切除。膝内侧副韧带损伤2例，行原位缝合。色素沉着性滑膜炎1例，行膝关节滑膜切除术。关节内游离体2例，同期行游离体取出。

1.3 术后功能锻炼及康复 术后患肢无需外固定，自2~3 d开始在CPM上行膝关节伸屈活动，1周后行股四头肌主动锻炼。6周扶捌行走，膝关节可部分负重，8周正常负重，12周可快步行走，6个月恢复正常功能活动。

1.4 术后随访和功能评价 我们对手术前后膝关节后抽屉实验、膝关节活动度、轴移试验、Lysholm膝关节功能评分、IKDC评分，采用SPSS 10.0统计软件，自身配对t检验，P

2 结果

本组26例，均获随访，随访时间18~29个月，平均23个月。Lachman试验术前22例阳性，术后1例阳性。轴移试验术前18例阳性，术后均消失。Lysholm膝关节功能评分：

术前平均66.9分，术后平均94.3分。IKDC评分：术前C级9例, D级17例；术后A级16例，B级9例，C级1例。经统计学检验，后交叉韧带重建前后Lachman试验、Lysholm膝关节功能评分和IKDC评分的数据有统计学差异(P

3 讨论

3.1 PCL在稳定膝关节方面有着较为重要的作用，损伤后的关节镜下重建已成为外科手术的主要方法。单束重建或双束重建一直是近年来讨论的焦点，单束重建法虽然能够恢复膝关节的大部分稳定功能，但不能恢复膝关节的解剖学特点，在屈伸和旋转时仍有不稳现象；双束重建可以使关节恢复早期的解剖学结构，完善膝关节的力学特点，获得初始的关节稳定性，为膝关节功能的恢复提供了必要的前提条件［2］。无论是单束重建或是双束重建，术中精确的定位、牢固的固定是手术成功的前提，如何获得满意的远期效果是我们治疗的关键所在［3］。

3.2 用于PCL重建的移植物 有髌韧带、半腱肌腱、股薄肌肌腱及人工替代产品。本文只所以应用半腱肌和股薄肌进行重建，是由于半腱肌与股薄肌可对抗股四头肌收缩所导致的胫骨前移,有稳定膝关节的作用。若同时切取半腱肌和股薄肌可使膝关节在90°屈曲位的屈曲扭矩变小［4］。切断半腱肌并同时将半腱肌肌腹部分与股薄肌编织缝合，既保证了与自体肌腱活化快的优点，又保留了半腱肌和股薄肌的功能［5］。本组26例中，通过手术前后IKDC评分,术后较术前功能评价明显增高，说明双股对叠半腱肌移植重建PCL是一种可行的方法。

3.3 根据PCL的解剖学特点，由于PCL在股骨附着部呈前后方向，而在胫骨附着部呈内外方向，其本身有扭转；在伸膝时前束松驰后束紧张，屈膝时前束紧张后束松驰［6］。根据这理论，将重建PCL设计为两股重建韧带，其在股骨髁为前后方向，在胫骨为内外方向，使两隧道中点相距1.2~1.5 cm。构成方向为：由股前孔引向胫外侧孔，股后孔引向胫内侧孔，形成交叉。满足了原有的解剖学特点。在伸膝时前束松驰的情况下行前重建韧带固定。在屈膝位时，后束松驰的情况下行后重建韧带固定，使重建PCL的张力得到进一步调整。术后膝关节功能恢复良好。

3.4 在应用材料方面 PCL重建早期多采用金属挤压螺钉，骨与金属之间易发生松动现象［7］。固定物的位点远离骨隧道内口，易引起重建后的韧带在隧道内的摆动，形成骨隧道扩大，出现韧带-骨间不愈合致使膝关节稳定性下降［8］。而本组采用可吸收界面螺钉固定，其螺钉长度与隧道内口平齐，使螺钉吸收和隧道闭合同一步骤，利于韧带与骨骼之间的愈合。

参 考 文 献

［1］ 田勇，卡索，刘成，等.利用可吸收螺钉修复膝关节内侧副韧带.中国矫形外科杂志,2003,11(8):529.

［2］ 朱琦,王万春.膝关节后外侧结构研究进展.国外医学•骨科学分册,2005,26(5):297-299.

［3］ 陈百成.合理选择单束和双束移植物重建前交叉韧带.中华关节外科杂志(电子版),2009,3(2):137-140.

［4］ 裴福兴,邱贵兴,戴戎.关节外科聚焦.人民军医出版社,2007,7:128-131.

［5］ 黄华扬,张余,曹正霖，等.关节镜下双股半腱肌腱重建后十字韧带及相关问题的探讨.中华骨科杂志, 2003, 23(7): 400-402.

［6］ 高石军,邵德成,吴晓萱,等.关节镜下自体双束半腱肌股薄肌腱重建后交叉韧带.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):458-460.

［7］ Lawhorn KW, Howell SM. Correct placement of tibial and femoral tunnels for anterior cruciate ligament reconstruction using the transtibial technique. Tech in knee Surg, 2003, 2(1): 43.

［8］ Martin SD, Martin TL, Brown CH. Anterior cruciate ligament graft fixation. Orthop Clin North Am, 2002,33(4):685-696.