保病还是保死 重疾病险迷局/重疾险还能不能买
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・云 帆
[事件回放]
2005年12月:
一篇网络博客文章《在中国千万不要买保险》问世，旗帜鲜明地质疑国内“重疾险保死不保病”。
文章这样写到――
三年前，我自以为聪明地买了××的大病保险和意外保险，因为觉得××是外国的保险公司，不会像中国的保险公司那样耍赖。上个月，CCTV-2的“生活315”节目播出了一个人买了中国××的大病保险，结果理赔的时候被拒赔的事情，原因是他的治疗方法不符合保险合同上面规定的治疗方法，虽然后来他通过上诉和医生的鉴定最终得到了赔偿，但是节目的记者拿着他的那份保险合同详细咨询了一下医生，发现那上面有很多规定的治疗方法和所保的病症是矛盾的。也就是说你要是得了他们能理赔的那种病，你必须要用人家指定的方法来治疗，而对方指定的治疗方法据医生说，根本就不是治这种病该用的，用了反而死得快。所以，你就不可能得到人家的赔偿……(文中提到的两家保险公司，本刊不便直接刊出，以××代替）
2006年1月20日：
梁秀霞等6位友邦保户委托广东广和律师事务所律师马辉，向美国友邦保险深圳分公司发送律师函件，以其购买的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”(以下简称“守护神”)产品合同条款存在明显欺诈内容为由，要求全额退保。并称达不到要求，将提起集体诉讼。
函件称友邦在签订合同时“由于没有履行如实告知义务”，造成合同“一些显失公平的条款内容至今才被我们知晓，而且约定这些条款存在明显的、故意的欺诈行为”，要求解除保险合同并要求返还保险费，函件中列举了相关的事实和理由，认为附加重大疾病保险的条款对“某些疾病的释义违背了基本的医学原则”。
2006年1月23日：
6名投保人收到了深圳友邦的第一次回函，称公司“要研究一下”，并没有给投保人做出一个明确答复。
2006年2月8日：
深圳友邦客户服务中心的第二封回函明确拒绝了全额退还保险费的要求。
2006年2月9日：
深圳友邦基于6位投保人在1月20日提出的解除保险合同的要求，依据相关法规及约定，缮发了关于同意解除保险合同并退还客户保险合同项下的现金价值的通知。
2006年2月20日：
广东广和律师事务所马辉和胡小领律师向法院提交了民事诉讼状，美国友邦保险有限公司深圳分公司。
诉状称，投保人购买的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”合同对某些疾病的释义定义违背了基本医学原则：如果按照合同条款规定，某些情况下，被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿，这已让重疾险的保险目的失去了价值和意义。而友邦深圳没有履行如实告知义务，依据《合同法》，请求法院撤销保险合同，并判令友邦深圳退还已收取投保人的全部保险费。
2006年2月21日：
深圳市罗湖区法院向6位深圳投保人送达了受理案件通知书。这意味着全国首例针对保险合同而非实际理赔纠纷的保险诉讼已经正式立案。
[各方观点]
《在中国千万不要买保险》原文摘录――
（1）癌症：……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据。
医生解释：现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果，如果不包括这两种，那就只能切样检查，但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症（例如肺癌，胃癌，食道癌，等等）以及中早期癌症，所以，你要么就得一个世界上都罕见的癌症，要么就挨到晚期再去医院检查。
（2）暴发性病毒性肝炎：……其诊断必须同时符合以下标准：
a. 肝性脑病，出现意识障碍；
b. 持续性黄疸，且肝功能急剧退化；
c. 弥漫性肝小叶结构破坏，仅剩下倒塌的支架结构。
医生解释：a和b任何一项要是符合的话，这个人就已经没什么活路了，何况是两项都符合，你要是达到这个程度，医生已经不可能给你治疗了，直接让你准备后事了。至于c，就更缺德了，这个c规定的诊断就是只有尸检才能出来的结果，也就是说，你不死，是绝对没有可能得到赔偿的，就算你死了，也未必能得到赔偿，因为尸检的结果，未必完全符合c。
（3）冠状动脉外科手术：因冠状动脉疾病而接受一条或以上的光状动脉的开胸手术……但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术。
医生解释：开胸手术的目的就是做血管成形术，否则就没有必要开胸，但是人家不包括了，所以，这一条相当于没有保，因为自相矛盾，不可能做得到。
（4）良性脑肿瘤：……不包括垂体腺瘤、脑囊肿、肉芽肿、脑动静脉畸形、听神经瘤、脑膜和脊髓肿瘤……
医生解释：很惭愧，医生感到自己见识太少，因为他所知道的良性脑肿瘤只有上述不包括的这几种，除此之外不知道还有其他的什么良性脑肿瘤。
友邦保险公司声明――
公司的重疾险产品是在遵循专业性、科学性的基础上进行开发、设计、定价的，各项保险合同条款的拟定严格遵照中国相关法律、法规。自推出该产品以来，公司已经累计赔付超过4000多万元，起到了应有的风险保障及经济救助功能。
友邦保险自推出重大疾病产品以来，截至2005年底，已经累计共赔付超过4000多万元，死亡赔付仅占2%。其中，“癌症”的赔付近90%，心脏类疾病、良性脑肿瘤的赔付也位居前列。重疾险起到了应有的经济救助及保障功能。
临床医学和保险医学有着很大的不同。保险合同中的重大疾病必然不同于临床诊断，必须能真正体现重大疾病保险的“重大”所在，被保险人因此得到相应的补偿才是合理的、有依据的。
保险合同非常专业，是集保险理念、临床医学和保险医学知识等结合而成的，并经专业权威人士制定，而重大疾病保险，则可能是保险产品中最为复杂的一种，这是由于临床医学和保险医学有着很大不同，而该险种正是两者的结合。
在保险合同中，对重大疾病的定义比较严格，一般人所认为的重大疾病，都可能被排除，原因是保险合同的目的只针对一些治疗困难、医疗费用昂贵的疾病，并会对被保险人招致沉重的经济负担，需要保险给予保障。而一些治疗容易、医疗费用不高的疾病，并不会招致被保险人很大的经济负担，加之这些疾病发生率较频密，如果也要给予保障的话，保险费将会大幅增加。当然，目前该险种在国内仍处于一个初级阶段，条款基本上是参照国外市场上或来自再保险公司的疾病定义。
保险专家观点
(中央财经大学保险系主任:郝演苏)――
保险公司的赔付率低于20％或者高于80％都是不正常的，太低不能帮投保人转嫁风险，太高则影响保险公司的盈利能力；如果赔付率低于10％则是不道德的，赔付率接近0则是欺骗行为。而目前保险公司对产品的设计都是“各行其政”，其病种的发病率测算没有统一标准，有的病种的发病率基本接近于0，这对消费者而言是不公平的。政府部门应该请医学专家为相关的保险条款建立统一标准，实现健康险产品的标准化。这样，可以解决消费者不知选择哪些产品的困惑。
另外，目前的重大疾病险赔付一般都是事后赔付，即投保人生病急需住院时可能拿不到赔付款，而要等相当长的一段时间。郝演苏建议保险公司把事后赔付改为事前赔付，或者允许投保人以保险公司的信用作担保，以保证被保险人在住院时能够得到及时治疗。
在“拆零出售”方面保险公司目前做得很不够。所谓“拆零出售”就是可以把重大疾病险中的保险责任拆开来卖，比如目前黑龙江人寿出售一种只保女性乳腺癌的产品，20元可保2万元。保险公司应该多开发一些这样的产品。
目前各家保险公司对于“保险责任”等专业名词的概念定位上没有统一标准，消费者购买重疾险等产品往往需要货比70多家。如果这个诉讼案能够促进中国保险业的标准化，这将是保险业的一个进步。尽管此案表面上可能会引发退保潮，但因为健康保险占保险市场份额仅8%左右，所以，对市场的影响并不是太大。
重疾险的保险对象是人，人有男人、女人、老人、小孩之分，但某些病种的医学概念事实上是不能由保险公司自己来解释的，应该由保险行业协会对主要病种进行统一解释。中国保险业已进入了一个需要“标准”的时代。标准的核心是保险责任的标准化，而非形式上的标准化。保险条款“标准化”之后，消费者选择产品就简单了。
如果投保了重大疾病险不要盲目退保，因为退保的损失是很大的。消费者协会和中国保险协会应该把重疾险中值得肯定的内容告诉广大消费者，避免退保潮的发生。
・冯 跃
面对种种“黑幕”，消费者不禁会疑惑：重大疾病险还能买吗？对此，还是要采取比较理性的态度，重大疾病险作为一种保障，有其存在的合理依据。消费者仍然可以投保，只是要学会甄别其中的误区，避免出险不能给付。
重疾险之“罪”
重大疾病险之所以招致骂声一片，主要因为合同内约定的疾病或者手术的给付条件过于“苛刻”。让一些看起来“应该”理赔的重大疾病或手术得不到给付，投保人容易产生被保险公司欺诈的感觉。原因主要集中表现在以下几点：
一是疾病附加条件太多。被保险人并不是得了某种疾病就能得到保险，而是要符合一系列的条件。比如对于急性心肌梗塞规定，其诊断必须同时符合三项条件：典型之胸痛症状；最近心电图的异常变化，心电图报告显示有典型的心肌梗塞迹象；心肌酶增高。三者缺一不可，实际上有时病人可能会缺少某个条件，这便得不到给付。此外，保险对于癌症的认定条件，也不同于普通意义上的医学认定。
二是治疗方法的不变通。现代医学的发展，让一些疾病的治疗方法也有了突破，比如治疗心脏类疾病，微创技术应用比较多。但是大多数重大疾病保险对于治疗方法没有“与时俱进”，显示出保守的一面。如冠状动脉手术，因冠状动脉疾病而接受一条或以上冠状动脉的开胸手术，且必须提供进行手术必要性的冠状动脉造影证据，但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术。这样，微创等不开刀的治疗方法就被排除在外。去年云南投保人对国寿重大疾病的诉讼就是因为保险公司对“急性坏死性胰腺炎”的治疗方法不认同所致。
三是保险金给付期延后，以结果为导向。很多人以为重大疾病险称诊断结果出来后，可以马上拿到约定的保险金，解决医疗费用之虞。实际上并非如此，只有等重大疾病的结果出来后才能给付保险金。比如中风的给付，有的重疾险规定，“诊断必须经脑神经科主任医生证实，且具有永久性神经系统机能障碍超过90天的证据”，有的还要超过6个月后，才能申请保险金。这样保险可能就不能提供及时的医疗费用。
由于上述原因，等一些疾病符合赔偿的条件时，被保险人可能已到了生命的晚期，所以有人说，重大疾病险只保死亡。重大疾病保险存在的上述问题，一定程度上损害了消费者的利益。可是，如果据此认为投保重疾险不如投保以死亡为给付条件的定期或者终身寿险，那等于否定了重疾险。
重疾险的保障
重大疾病险是一款保障功能较高的险种，当被保险人初次罹患保险合同约定的疾病或者进行的治疗时，保险公司负责给付保险金。保险合同中的重大疾病一般都是花费巨大的，如癌症、白血病等的治疗动辄要10万元、20万元，对普通家庭来说，是一笔负担。重大疾病险就可以通过每年缴纳一定量的保费，对可能发生的风险进行转移。
以30岁男士投保某寿险的终身重大疾病险为例，每年缴纳2910元保费（30年缴费），可获得对24种重大疾病10万元的保险，保障终身。除癌症、爆发性肝炎、烧烫伤、严重头部外伤外，还对心肌梗死、中风、冠状动脉搭桥手术、帕金森氏病、痴呆等老年人易得疾病提供保障，从整体上来看，被保险人能够得到赔付的几率较高。此外，重大疾病险还对疾病或者意外死亡、全残提供保险。
从实践来看，重大疾病险的赔付也比较高，如友邦推出重疾险后，累计赔付超过4000多万元，赔付案例达数千例。同时，还不断有保险公司因为赔付率的原因停掉一些重大疾病险。
保险公司对于重大疾病的限制是来自已有数据的测算。倘若保险公司对于承保疾病不加限制，而是按照消费者对条款的字面理解理赔，那么重疾险赔付率会大幅增加，导致保险公司提高费率。投保人为此支付的保费可能会是现在的2倍、3倍甚至更多，很多人难以承受，保险的补偿功能会因此而减弱。
从保障的角度来看，如果没有社会医保等保障，重大疾病险仍然无法替代。尽管人们在历数重大疾病险的种种不是时认为它主要为“死亡”保险，可是重大疾病险对于疾病的补偿作用还是不可小觑的。终身寿险等以死亡为给付条件的保险，只对死亡或者全残保障给付，但对于重大疾病引起的失明失聪、四肢瘫痪等并不负责给付。出现上述后遗症，被保险人并不会马上死去，重大疾病险的给付就提供后续的生存费用。何况，有的保险还约定，缴费满一定时间后，初患合同列明的重大手术，可申请垫付手术费，金额为当时保单的现金价值，以解燃眉之急。另外，对于癌症等病症，在确诊后就会给付保险金，这就可以有一定的治疗费用，有的还能延长生命，家人不会因无钱医治而愧疚。生前得到的保险金和死后得到保险金完全是两种性质。
投保理赔“巧打算”
有数据显示，人的一生中患重大疾病的可能性高达72%左右。如果处于重大疾病保障的真空，还是需要投保重大疾病险，总不能等到保险公司按照理想中的模式去修改完善好条款后再去投保，这难免会因噎废食。不过，投保重疾险时，掌握一些原则，可以更好地保护自己利益，减少不必要的麻烦。
1、投保、治疗时多咨询。保险条款注明的疾病专业性非常强，不用说一般消费者，即便有些营销员也解释不明白哪种情况可以赔，哪种情况不能赔。消费者和保险公司之间实际存在信息的不对称。那怎么办呢？就要多向保险公司和医院咨询，减少这种信息的不确定性。特别是患了某种保险范围内的疾病后，就要马上咨询保险公司的理赔部门，需要怎样的诊治或者手术才能拿到保险金。而不是事后再去到保险公司报案索赔，届时可能会发生医院出具的证明不符合要求，得不到理赔等问题。
2、不要被疾病数目所迷惑。目前市场上不同重大疾病对于某类疾病的定义、给付条件等几乎相同。保险公司为了让产品有竞争力，就在涵盖的疾病范围上下足了功夫，有越来越多的发展趋势，已有重疾险涵盖了多达40多种疾病。从理论上看讲，包含的疾病种类越多，被保险人的保障度也就越高。可实际上，有的重疾险的疾病种类是典型的换汤不换药，只是把原来的一类疾病拆成几个来算；有的则增加了一些发病率比较低的疾病种类，意义不大。疾病种类增多，消费者需要为此多支付保费，这在投保时要做好比较，不能光玩“数字游戏”，关键是看疾病的针对性。
3、权衡好消费型、返本型。重大疾病保险主要有两种，一种是消费型的，如果保险期间没有出险，缴纳的保费也就取不回来了，终身重疾险和附加重疾险通常都是这种类型。另一种是返本型，通常为定期险，等到被保险人生存到某个时间，可以返还所缴纳的保费，如友邦守御神（返还型）重大疾病保险被保险人年满 88 周岁，投保人可获得 满期保险金。新华人寿健康天使重大疾病若被保险人生存至满81岁未出险，无息返还所交保费，这样消费者就不会有“亏本”的感觉。不过，所谓羊毛出在羊身上，返本型的重疾险保费要高于消费型的，如果有条件，还是可以投保返本型，用作养老或者留给家人。
另外，不要轻易选择附加型重疾险，这种保险通常每年续保。如果保险公司觉得被保险人年龄增大、出险概率增加，就会在续保时提高保费，否则不予承保。所以，尽可能选择能保证续保的重大疾病。
重疾险可以绕过
其实，对有些人来说，重疾险不是非买不可的，这部分人主要是有社会医保者。在很多人的印象里，社会医保只能用来报销门急诊等小病小灾的医药费，所以会为自己的重大疾病险没有着落而心焦。实际上，大部分地方的医保还包含了大额医疗补充保险，目的就是为了让大家在治疗费用超过医疗保险规定金额后，也可以放心就医。如北京市每人每年缴纳36元，可提供7－10万元的住院费，个人承担30%；上海费用超过上一年度本市职工年平均工资的4倍，个人支付费用的20%；广州每人每月缴纳上年度市职工月平均工资的0.26%作为重大疾病医疗补助支付费用，封顶线至 10万元，个人支付比例10%，10万元以上至 15 万元，个人支付比例5%。
这样看来，社会医保能够为重大疾病提供相应的医疗费用，通常在10万元至20万元之间不等，对一般的重大疾病，也就够了。只是因为社会医保的给付一般有最高限额，同时还有从5％－30％不等的个人支付比例。如果经济条件比较宽裕，需要更全面的保障，可购买适量的重大医疗保险作为补充。其实，投保重大医疗保险的目的在于获取治疗时的费用，而不是获利，所以投保一定量就可以了。
关键词：
附加型重疾险――实际上就是消费型的重疾险，它更多的是以附加险的形式出现，这类险种顾名思义，就像我们所熟悉的意外险，在保险期间若出险则获得赔付，若未出险则保费不返还。这类险的特点是纯保障，在前期保费很便宜。在国外，重大疾病险基本都为消费型的，并且多是附加险的形式。