病理性瘢痕的评价与联合治疗方案的选择
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病理性瘢痕（Pathological scar）主要包括增生性瘢痕（hypertrophic scar）和瘢痕疙瘩（keloid），是人体对创伤产生过度愈合反应的结果。目前，病理性瘢痕的联合治疗是将其手术治疗与非手术治疗结合在一起应用，是病理性瘢痕治疗的常用方法。温哥华瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）不需要借助特殊的设备，仅依靠测试者的肉眼观察和徒手触诊对增生性瘢痕从瘢痕色泽、厚度、血管分布和柔软度各个方面进行评定，操作简单，内容全面。本研究通过温哥华瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）对增生性瘢痕、瘢痕疙瘩进行研究，试图建立VSS评分与联合治疗方案选择的相关性，并且为指导临床中联合方案的选择提出实践依据。
1资料和方法
1.1一般资料：66例病理性瘢痕患者均来自我科门诊，男26例，女40例，年龄16～78岁，平均年龄38.9岁，病程7月～30年，平均病程6.76年。病理性瘢痕的诊断标准[1]：①增生性瘢痕出现前有明显损伤、烧伤史，无明显好发部位，瘢痕不超过损伤范围，手术切除后很少复发；②瘢痕疙瘩则多好发于上半身，以胸前、肩胛、背部、腹部、四肢与耳垂好发，向周围侵犯生长超出原损伤范围，病程超过9个月而不能自行消退，外科手术切除后复发。同时，排除以下情况的患者方可入组：①近1个月内接受过局部或系统皮质类固醇治疗者；②伴肝肾功能障碍者；③有皮质类固醇治疗禁忌，如高血压、糖尿病、胃溃疡、癫痫等。
1.2 评分量表与治疗方法：患者均签署知情同意书，建档照相。采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）（见表1）对患者治疗区域瘢痕进行评分。温哥华瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）总分15分，分别从瘢痕色泽、厚度、血管分布和柔软度各个方面进行评定，评分越高表示瘢痕越严重，操作简单，内容全面。
治疗方案以多磺酸粘多糖乳膏为基础，按照患者VSS评分严重程度，分别给予冷冻、长效激素局部封闭、手术治疗，根据患者实际情况建立联合治疗方案。其中单纯多磺酸粘多糖乳膏治疗39例，多磺酸粘多糖乳膏联合冷冻、长效激素局部封闭25例，多磺酸粘多糖乳膏联合冷冻、长效激素局部封闭、手术2例。
1.3 疗效评定标准：痊愈：皮损VSS评分下降≥90%；显效：皮损VSS评分下降60%～89%；好转：皮损VSS评分下降20%～59%；无效：皮损VSS评分下降≤19%。平均治疗指数=（治疗前皮损VSS评分-治疗后皮损VSS评分）/治疗前皮损VSS评分×100%[3]。由未参与治疗的主治医生参与患者治疗前后VSS评分。
2 结果
66例病理性瘢痕患者经联合治疗后显效2例，好转64例，无效0例。多磺酸粘多糖乳膏治疗的平均治疗指数46%，冷冻、长效激素局部封闭、多磺酸粘多糖乳膏联合治疗56%，冷冻、长效激素局部封闭、多磺酸粘多糖乳膏、手术治疗73%。
3 讨论
病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，是烧伤、整形、外科最常见的疾病，其发病机制尚不清楚，目前多种治疗模式已经广泛用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的预防和治疗中，并且许多治疗技术证明临床有效，但都没有很好的随机性、前瞻性研究支持，因此临床医师无法根据客观的证据选择最佳的治疗模式，常常凭借个人的偏好和临床经验进行方案的选择。
瘢痕的治疗方法各有优缺点，外用抗增生药物使用方便、花费少，但适应证及疗效还需要更多的实验观察；冷冻能够抑制瘢痕，但面积较大患者治疗自觉痛感剧烈，容易反复，因此仅限于治疗较小的瘢痕；长效激素局部封闭治疗价格低廉，易于操作，但治疗需要反复多次，疗程长，患者不易坚持，且长期使用的副作用较大；手术能够直接去除病理性瘢痕，但对于瘢痕疙瘩若不配合辅助治疗，复发率高。
本项目在使用多磺酸粘多糖的基础上，结合VSS评分设计联合治疗方案；同时采用长效激素局部封闭，考虑到治疗中由于单纯注射较多皮质类固醇激素进入硬质斑块较困难，并且患者疼痛明显，遂采用先液氮冷冻，使皮损水肿、变软，再局部注射长效激素，能有效减轻推注药液时的疼痛，使患者易于接受和配合治疗。通过本项目研究，笔者总结如下：根据VSS评分能够客观反映病理性瘢痕的严重程度，并且VSS评分越高，病理性瘢痕的严重程度越高；随着VSS评分的增加，治疗方案的选择也从单项治疗向联合多种治疗手段过渡；随着联合治疗方法的增加，治疗指数增加。本研究患者的治疗缓解指数有待提高，分析其原因主要是患者选择治疗方案时，不仅与瘢痕的严重程度相关，还与瘢痕的面积、部位、随访周期、患者自觉症状、患者治疗的急迫性、患者的依从性有关。这也提示未来寻找更快速、有效的治疗方法是十分必要的。
[参考文献]
[1]蔡景龙.现代瘢痕学[M].北京：人民卫生出版社，2008：329-332，334，724.
[收稿日期]2012-06-13 [修回日期]2012-09-20